间接手术治疗

脑室穿刺脑脊液引流治疗脑室内出血，不是直接将血肿清除，而是借脑脊液的冲刷作用，使血肿溶解后经脑室引流管排空，这种治疗在临床上往往能收到意料不到的效果。尤其是对于原发性脑室内出血，单靠脑室穿刺脑脊液引流就能基本上解决问题。但有人否定此方法的治疗作用，其根据是引流管几乎全被血块堵塞。但只要脑室未全部被积血充填，脑脊液存在稀释的作用，穿刺引流就具有加速排空和吸收的作用。4～6h后注入尿激酶可快速排空。脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的病死率为25%左右。刘玉光（1991年）报道的19例原发性脑室内出血，经脑室穿刺脑脊液引流死亡6例，其余效果满意。种子田（1978年）发现，伴有第三脑室内血块的脑室内出血，用脑室穿刺脑脊液引流治疗，其效果优于单纯手术。还有研究者对重型血肿破入脑室者单纯使用脑室穿刺脑脊液引流治疗，取得了良好的效果。近年来临床实践证实，重型全脑室系统出血并铸型者采用双管脑室引流，同时注入3万～5万U尿激酶加速血肿溶解，有利于快速排空血肿，亦取得良好疗效。

【手术适应证】

由于脑室穿刺脑脊液引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，故可作为自发性脑室内出血的首选治疗方法，亦可作为直接手术之前的应急治疗措施以缓解症状，赢得进一步手术治疗时间。凡内科治疗无效或高龄，有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑血肿晚期病人，均可行脑室穿刺脑脊液引流术。尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血和有闭塞型血肿的脑室内出血，更为适用。但是，对于动脉瘤、动静脉畸形破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流要小心谨慎，避免过度降低颅内压，诱发再出血。

【手术时机】

脑室内出血脑室引流应尽早施行，常选择来院即做。凡有继发脑室系统积水者应行急症手术。通常选择发病6h内手术。

【手术方法】

国内外学者曾对自发性脑室内出血的治疗进行过许多探讨，其疗效差别很大，而且手术治疗的病例都是经过筛选的，所以不能说明手术治疗是否较内科治疗优越，也看不出手术治疗所能提高疗效的程度。并且，由于其轻重病人的构成不一样，故内、外科治疗的病死率不具可比性。为解决上述问题，寻找自发性脑室内出血的最佳治疗方案，刘玉光（1991年）通过对243例不同治疗方法的自发性脑室内出血病人的分析研究，探讨如何选择治疗方法才能最大限度地降低病死率和提高治愈率的问题。为使研究具有客观的可比性，须满足以下条件：①足够数量的病例，即各治疗方法组的病例达到大样本要求；②具有严格的可比性，包括相同的医疗水平，统一的诊断标准、分级及预后标准；③确切地长期随访；④对内、外科治疗不同级别的病人进行标准化处理，使其轻重病人的构成比一致。诊断标准采用New（1976年）提出的CT诊断标准。神经功能预后标准采用日常生活状态（简称ADL）来表示病人的神经功能恢复的程度，即ADL－Ⅰ完全恢复日常生活；ADL－Ⅱ部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；ADL－Ⅲ家庭生活需要他人帮助，拄拐可行走；ADL－Ⅳ卧床不起，但意识清醒；ADL－Ⅴ植物生存。生存病人出院后，进行6个月至7年随访，以获得其神经功能恢复的情况。

就目前的医疗条件来讲，自发性脑室内出血的最佳治疗方案为：Ⅰ级病人行内科治疗；Ⅱ级病人行超早期脑室穿刺脑脊液引流术；Ⅲ级病人行超早期开颅血肿清除术；Ⅳ级病人应积极探索新的治疗方法，以挽救病人的生命，治疗上亦可考虑行超早期手术。但是，Ⅳ级病人即使有个别病例存活，也多遗留严重的神经功能障碍。但总的来讲，只要有脑室引流指征者首选脑室引流，根据脑室出血的部位及量决定采取单侧置管还是双侧置管引流。

1993年刘玉光根据CT表现及放射学病理解剖，将自发性脑室内出血分为Ⅰ～Ⅴ型。提出Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型首选内科治疗，Ⅲ型、Ⅴa型首选脑室引流术，Ⅳb型和Ⅴb型考虑外科治疗。

【相关治疗与预后】

手术后的治疗主要是脱水降颅内压，应用尼莫地平等药物，防止血管痉挛。每日向脑室内注入尿激酶一次，及时行腰椎穿刺术，一方面沟通脑脊液循环，另一方面廓清脑脊液，防止珠网膜粘连。但对血管结构发生改变导致并发症的脑室内出血应行全脑血管造影确诊，确诊后亦应及时进行治疗，防止自发性脑室内出血复发。自发性脑室内出血以往被认为预后凶险，常用“突然昏迷，脑干受损，迅速死亡”来形容。但是，随着人们对此病认识的不断加深以及诊断技术和治疗方法的不断改进，自发性脑室内出血已不像Sanders在1881年所描述的那样“预后绝对不良”。95%的病人预后良好或较好，有些病人甚至可以完全治愈。

【疗效评价】

自发性脑室内出血的疗效，因病因、治疗时机、方法选择而有明显不同。多数自发脑室内出血经及时诊断，采取脑室额角引流术及生物酶制剂溶解术，腰穿置管行血性脑脊液引流或非置管性腰穿术，可立即缓解脑积水导致的高颅压，预后较好。但应对病因不同的自发性脑室内出血分别进行临床分析，对于预后评价更有意义。

脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的作用机制是多方面的，刘玉光（1994年）经过动物实验及临床研究将其概括为以下几点：①如果不是短时间内大量出血，血液与脑脊液相混合，由于脑脊液中的纤维蛋白溶解酶活性比血液中更高，故不易形成血块或不会完全形成血块，对此血性脑脊液经脑室穿刺引流，便具有减少或清除脑室内血液成分的作用。②脑室穿刺脑脊液引流术可以减少和调节脑脊液在颅内的容量，降低和稳定颅内压。当颅内压增高，代偿功能逐渐衰竭时，减少颅内容物有显著的降低颅内压作用；即使脑室穿刺引流出少量脑脊液，颅内压也可以大幅度下降。另外，脑室内出血时，血清与脑脊液相混合产生一种物质－缓激肽，该物质使血管尤其是小静脉通透性增高，从而使脑脊液的产生大量增加。因此，即使手术清除了脑室内血肿，亦应放置脑室引流管。③脑室穿刺引流术可以打断颅内压增高的恶性循环。急性颅内压增高时，颅内压力波动幅度增大，出现高原波，病人随着脑压周期性急剧升高而出现生命体征及意识的迅速恶化，如不及时控制，可导致不可逆性脑干损害。而脑室穿刺脑脊液引流可迅速解除此种脑压变化，使颅内压波动幅度减少而趋于稳定。④脑室穿刺引流术能迅速缓解急性梗阻性脑积水。自发性脑室内出血发生后，血肿可填塞室间孔和第三、第四脑室，使中脑水管和脑室受压变形，中线结构移位，第三脑室扭转、变扁，引起脑脊液循环障碍而发生急性梗阻性脑积水。它是导致早期急性颅内压增高和病死率增高的重要因素之一。而脑室穿刺脑脊液引流术则能迅速有效地解除急性梗阻性脑积水，缓解脑脊液循环障碍带来的一系列临床症状与体征。⑤脑室穿刺引流术可加速脑水肿的消退。自发性脑室内出血发生后，病人出现血管源性脑水肿，水肿区（脑间质）压力增高并与非水肿区（脑室内）形成明显的压力梯度差，而水肿液（脑间质液）可以通过扩大的细胞外间隙，由高压区向低压区流动，汇入脑室内，随脑脊液一块排出。脑室穿刺引流术可降低脑室内压力，加大其间的压力梯度差，从而加速了脑水肿的消退。⑥脑室穿刺引流术不仅能够清除脑室内的积血，而且可以引流脑实质内的血肿，减轻血块吸收引起的高热反应以及血肿的局部刺激和压迫。引流通畅时，每日引流出的脑脊液至少能使脑室内的脑脊液更新7次。随着大量血性脑脊液引流到体外，脑室内积血很快被清除，最快48h内就可完全清除，脑实质内血肿液化后，可通过穿破脑室的裂孔进入压力较低的脑室内，随脑脊液引流到体外。⑦血性脑脊液的体外引流减轻了血性脑脊液的刺激作用，从而缓解了临床症状，避免了因血性脑脊液的吸收引起蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水，从而缩短了临床过程，加快了康复。⑧脑室穿刺引流术的应用，使多数病人不用或少用脱水药，避免了因脱水药带来的水、电解质紊乱和肾功能损害等一系列副作用，从而减少了并发症，降低了病死率。

但应注意的事项如下：①钻颅与置管的部位。一般可于含血量少的一侧侧脑室前角或健侧侧脑室置管引流。这样对侧侧脑室内血液需要经过室间孔和第三脑室才能达到引流管，避免了较大的血块对引流管的阻塞。另外，出血侧侧脑室可能有病理性血管，于同侧穿刺时，可能会造成再出血。若室间孔阻塞可同时行双侧侧脑室穿刺引流。②引流管的选择。引流管的选择很重要，因为脑室穿刺引流不仅是为了引流脑脊液，更重要的是引流血肿，要求引流管的内径要适当粗些，宜选择质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。若采用大钻头钻孔可用内径为4mm的橡胶管。③拔管时机。何时拔除脑室引流管，临床上没有统一的时间规定。一般来说，引流的血性脑脊液色泽变淡或颅内压恢复正常，特别是经CT复查后，脑室内血肿明显减少或消失，临床症状好转，即可拔除脑室引流管。若无CT检查，亦可在临床表现明显好转后，夹闭引流管观察24h，若临床表现无变化即可拔管。若引流的脑脊液已变清，但颅内压仍较高或引流量仍多，可考虑行脑室－腹腔或脑室－左心耳分流术。然而，如果引流后病情明显好转，即使引流出的脑脊液含血量较多，但颅内压已正常，也可以及早拔管，必须间断腰穿放出血性液，以免长期引流并发颅内感染。遇此情况，应酌情尽早地拔除引流管，终止脑脊液引流。④预防感染。继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是脑室穿刺引流术最严重的并发症，也是造成病人死亡的主要原因之一。细菌侵入的最重要的途径是引流管内波动的脑脊液。严格要求无菌操作，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，CT复查时夹闭引流管等，都是预防颅内感染的重要环节。另外，预防性应用抗生素对预防颅内感染也是十分必要的。

综合近年来国内外文献1　869例自发性脑室内出血（其中国内1　255例，国外614例），病死率为14%～83．3%，平均为46．76%。国内平均病死率为43．2%，国外平均病死率为54．07%。由此可见，一半以上自发性脑室内出血病人存活下来。原发性脑室内出血的病死率为0～55．6%，平均为32．4%，即2／3以上的病人能存活下来。故原发性脑室内出血被认为是一种轻型可治的病种。继发性脑室内出血的病死率为14%～100%，平均为47．7%。

原发性脑室内出血生存病人的功能恢复情况，综合54例原发性脑室内出血患者中，40例生存，其中20%遗有长期神经功能缺陷，多以认知功能障碍为主，如注意力、记忆力、理解力、定向力、集中力障碍，这可能与有记忆作用的脑室旁神经核受到影响有关。通常神经功能障碍改善较慢。短期记忆障碍已有报道，但未见有神经精神障碍记载。继发性脑室内出血的功能恢复较原发性脑室内出血为差。综合生存病例101例，其中正常或神经功能轻度丧失者34例，占33．7%；功能中度丧失者40例，占39．6%；功能重度丧失者21例，占20．8%；植物生存者6例，占5．9%。