【伤因与分型】
不论是冲击伤、对冲伤、开放伤或枪弹伤，均可造成颅内出血并聚集在颅骨与硬脑膜之间，形成硬膜外血肿。硬膜外血肿多位于额颞部，亦可在颞前、顶枕及颅后窝。
硬膜外血肿可分为急性、亚急性和慢性三种，其中急性硬膜外血肿最为重要。本节以急性硬膜外血肿为重点，亚急性及慢性见第12章。虽然临床许多学者对硬膜外血肿分类不太重视，但对硬膜外血肿的发生原因却不能忽视，硬膜外血肿发生原因主要来自四方面的因素。
1．由于颞、顶骨或翼点骨折伤及脑膜中动脉，导致出血，形成血肿，这是因为该动脉经棘孔入颅腔后，由前外方分出前后两支，走行于颅中窝底，颞骨及顶骨的脑膜中动脉沟内。前支经蝶嵴外端时进入骨沟形成的骨管内，动脉壁大半位颅骨内板内，少半在硬膜内。外伤作用于该部位或骨折线经过时，将动脉或其分支撕裂出血而引起血肿。少数硬膜外血肿并无颅骨骨折，这是因为受伤的瞬间，伤处的颅骨发生内陷变形而未骨折（应力变形），却引起硬脑膜与颅骨内板的剥离而撕裂硬脑膜的小血管。
2．脑膜中静脉出血，此静脉与同名动脉伴行，最后经棘孔回流至翼状静脉丛。此外，硬膜还有许多细小静脉分支，各自回流至附近的颅内静脉窦。颅骨骨折可致硬膜中静脉出血，也可发生硬膜外血肿，但较少见且血肿形成缓慢。
3．颅内静脉窦出血，颅骨骨折特别常见于凹陷性或穿入性骨折，有时开放性凹陷性粉碎骨折，可撕裂静脉窦，是发生硬膜外血肿不可忽视的原因。
4．板障静脉出血，板障内有许多纡曲而走向不定的板障静脉，儿童虽然颅骨弹性较好，但板障血运十分丰富，而老年骨质疏松者板障静脉血运更加丰富，它们经穿通内板的导血管回流至颅内静脉窦，当颅骨骨折导致板障静脉出血时，亦能形成硬膜外血肿，若老年人患有颅骨骨质疏松症可形成巨大硬膜外血肿。
【病理生理】
由于颅腔内代偿空间很有限，若急性硬膜外血肿形成速度较快，出血量较多时，极易出现脑受压症状。80%左右的病例合并颅底骨折伴脑脊液漏，挫裂伤又能缓解颅内压，延缓了继发性脑损害。若合并硬膜下积液或多发血肿，脑体积增大，脑移位，颅内压增高，引起复杂的病理生理变化，严重者脑疝发生，危及生命。
【临床表现及诊断】
急性硬膜外血肿根据出血量和致伤暴力的形式和大小，可有如下临床表现。
1．意识障碍 伤后发生的时间，可有如下三种情况。
（1）中间清醒期或好转期：表现为伤后立即昏迷－清醒或好转－再昏迷。伤后立即出现的昏迷，即原发昏迷，持续时间的长短与脑挫损伤的程度有关，与血肿形成速度亦有关，多较短暂。其后，意识逐渐清醒或好转。清醒者自己能走几里路，能正确回答问话，定向清楚，生活能自理。好转者表现为昏迷逐渐变浅，对外侧刺激能反应，有时能回答简单问话。若渐出现意识障碍加重，躁动不安，刺激反应减弱，而后再昏迷，称为继发昏迷，是由于血肿形成压迫脑组织所致，呈进行性加重。
（2）伤后无清醒期且进行性昏迷加重：表现为伤后立即昏迷，逐渐加重，这是因为原发损伤或有合并其他部位伤或血肿迅速增大所致。脑受压逐渐加重，昏迷进行性加重。
（3）无原发昏迷的继发昏迷：表现为伤后无昏迷，原发脑损伤很轻或没有脑损伤但有血肿形成，伤后数小时或十小时出现淡漠、嗜睡而昏迷。另一种是始终不进入昏迷期，仅有持续性头痛，偶尔呕吐，此情况临床并不少见。
2．颅内压增高综合征 头痛、呕吐伴急性早期视盘水肿是颅内压升高的特点。当颅内血肿逐渐增大时，颅内压不断增高，头痛亦随之加剧，呕吐亦显频繁。若昏迷较深，累及咽反射中枢，反而无明显呕吐，浅昏迷者常出现躁动不安。
3．瞳孔的变化 瞳孔的变化是急性硬膜外血肿的重要体征，它不仅可判断颅内血肿发生在哪一侧，有时还可定位，也是天幕切迹疝的早期观察指征。有脑疝者瞳孔先缩小，然后扩大，对光反应迟钝或消失。由于血肿的继续增大及同侧脑水肿使脑移位，导致对侧天幕切迹有脑组织嵌入，形成双侧天幕疝或者中心疝，出现双侧瞳孔散大。
4．偏瘫 是急性硬膜外血肿常见的体征，多发生在天幕疝的韦伯（Werber sign）征中，但部分病例仅有典型的偏瘫症状，这与血肿大小和部位有关。主要是由于血肿位于额叶，压迫了4区或6区等运动区引起的，这种偏瘫主要包括对侧肌张力增高，腱反射亢进，腹壁反射消失，浅感觉消失，病理反射阳性。
5．循环和呼吸变化 随着血肿的增大，颅内压力逐渐升高，脑血流量减少，脑疝形成时，造成中脑扭转移位等，都可压迫延髓，早期生命体征有代偿性表现，首先是呼吸深而慢，血压升高；失代偿时，表现为呼吸浅而快，且不规律，高达40次／分以上或少于8次／分，直至呼吸止。循环功能维持时间较长，最后心力衰竭而导致心搏骤停。
6．去大脑强直发作 四肢呈阵发性强直性发作，双下肢病理反射征阳性，表现为脑干受压严重，多见于脑疝晚期。
7．影像学检查 CT扫描见高密度阴影和中线移位。大多数病例X线片显示颅骨骨折线，骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦。若当松果体区或大脑镰钙化时，则在X线片上显示钙化斑向对侧移位。脑超声检查发现中线波和脑室波移位及波幅轻度改变。虽然脑血管造影意义较大，但急症多不宜进行该项检查。
8．腰椎穿刺问题 在CT或MRI问世以前，腰椎穿刺对确定硬膜外血肿是常用的方法。伤员的脑脊液大多不透明或镜下少量红细胞，肉眼可见含血者较少，绝大多数急性硬膜外血肿腰穿压力增高，但有极少数腰穿压力正常或低于正常。后者可能因天幕疝或枕骨大孔疝致颅腔与椎管的脑脊液循环阻塞之故。而且需要注意的是如有颅内血肿存在，腰穿促使颅内压力变动，有脑疝形成的可能。故当血肿诊断基本明确或有高颅压危象或脑疝形成时，腰穿是禁忌的。因此，急性硬膜外血肿腰椎穿刺不是惟一的术前诊断手段。根据临床表现结合特殊X线片表现，尤其CT扫描，可做出定位诊断。总结以下几条为诊断依据：①头部有受伤暴力，同时伴有剧烈头痛、呕吐等高颅压症状；②具有中间清醒期或始终无昏迷或伤后一直昏迷的特点，证实颅内有血肿，严重者出现天幕切迹下疝；③X线片示脑膜中动脉走行部位有骨折线经过；对诊断急性硬膜外血肿参考意义大，而CT示高密度凸透镜状占位，对诊断硬膜外血肿具特异性意义，MRI示高信号，亦较准确，但临床不作为常规检查方法。
【手术适应证】
急性硬膜外血肿有手术及非手术两种治疗方法，本节介绍手术治疗，其手术适应证为：①进行性高颅压伴意识障碍或伤后立即意识障碍伴有定位症状与体征。②慢性脑疝形成者，且有中间清醒期。③急性天幕下疝或枕骨大孔疝。④CT扫描见幕上血肿20～40ml，中线结构移位＞5mm。幕下血肿10～15ml，第四脑室变形伴移位或早期梗阻性脑积水，X线示颅骨粉碎骨折或线状骨折，骨折线越过脑膜中动脉沟，尤其骨质疏松者。⑤经早期非手术治疗效果不佳，意识障碍加重。
【治疗与预后】
目前，急性硬膜外血肿治疗有新的进步，正确选择手术方法与手术适应证很重要，应根据临床症状与体征结合CT扫描确定血肿部位，设计切口。常用骨瓣成形开颅血肿清除术，伴发脑疝者可行颞肌下减压术。其次是骨窗开颅及钻孔血肿清除术，脑疝晚期术毕时去除骨片，亦可同时埋藏于左下腹皮下，其余骨瓣复位，术后强化微侵袭治疗，预后良好，不遗有严重并发症。
【疗效评价】
急性硬膜外血肿的疗效比脑内血肿及急性硬膜下血肿好，原因在于脑实质及脑血管无形态学明显损伤之故，即使继发脑干损伤，其远期疗效亦较好，甚至少数病例康复良好；甚至双侧瞳孔散大者，及时手术治疗远期疗效尚好。影响疗效的因素有：①合并急性硬膜下血肿或脑内血肿；②合并脑挫裂较重者；③合并外伤性蛛网膜下腔出血或合并颅底骨折；④合并头皮撕脱伤及颅内重要血管损伤者；⑤受伤后就诊晚，继发性损害严重者；⑥年龄过大者；⑦合并多系统功能衰竭（MSOF）者；⑧合并胸腹部脏器损伤；⑨急性巨大硬膜外血肿，患侧半球挤压于对侧，血肿清除后空间较大，半球脑组织复位过程中，出现中线结构钟摆状移位性损害。
按出血速度、血肿量及临床演变的程度，可分为急性脑疝型、急性进展型、急性稳定型、急性吸收型四个型。临床治疗中值得注意的是颅底的急性硬膜外血肿常发生于颞底部，易发生天幕切迹下疝，借助CT早期诊断，同时意识状态较好的急性天幕切迹下疝，又称之清醒脑疝，更应注意及时手术治疗，可取的良好效果。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
