颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60%～70%。其中多发者约占30%，两侧者占15%，极易突然恶化。且具有某些特征性变化，必须注意本病的救治。
【伤因及分型】
急性硬膜下血肿发生于几种受伤因素。
1．对冲性损伤 可能是暴力作用于某一侧的顶枕部，造成同侧或对侧额颞底部血肿。
2．冲击性损伤 暴力作用于颞顶或顶枕部，在此部位形成血肿，血肿形状与对冲性损伤所形成的血肿相同，于硬膜下呈窄长的镰刀状，部分为月牙状。虽然对侧早期无血肿，同样有较重的脑挫伤。
3．冲击对冲联合损伤 临床常见的损伤机制是一种暴力同时作用于不同部位，导致不同时间内出现对冲点额极或颞极或额颞极的挫裂伤，水肿液化伴有迟发性脑内血肿和暴力点部位的硬膜下血肿，是造成不同部位重复手术的原因之一。
4．部分开放性颅脑伤 有时亦出现硬膜下血肿，还有常见的其他受伤原因。
血肿形成的时间不同，产生脑受压症状的早晚不同，可分为三型。
Ⅰ型：急性硬膜下血肿，伤后血肿在3d内形成者。血肿形成较快，脑受压严重，脑继发损害短时间内显著。
Ⅱ型：亚急性硬膜下血肿，伤后3d至1周内形成者。血肿形成较缓慢，急性脑受压症状不明显。偶见发生急性脑疝。
Ⅲ型：慢性硬膜下血肿：伤后3周或3周以上血肿形成者，一般原发伤较轻，早期脑受压症状轻微或无脑受压症状。
最近，根据颅脑伤后发生硬膜下血肿的形成或消失演变过程特点又提出Ⅰ－Ⅳ型分型法：即急性脑疝型、急性进展型、急性稳定型和急性吸收型。
【病理生理】
急性硬膜下血肿是外力造成的广泛脑挫裂伤，并使脑凸面或额颞极及底面浅部血管破裂出血所致。常见损伤血管是大脑凸面上浅、中浅和下浅静脉组，部分是颞前、顶后血管。颞后动脉尤其靠近大脑外侧裂附近及覆盖此区的硬膜下血肿，以小动脉出血更常见。大脑半球表面穿过硬脑膜下腔引流入静脉窦的架桥静脉，由该血管出血造成者，血肿形成时间短且迅速增大，静脉回流障碍性脑水肿明显，脑急性受压症状典型。有时出血来源于静脉窦，多伴有颅骨骨折，出血较多且血肿形成较快。诸出血部位形成血肿导致颅内占位，中线结构移位，严重者脑肿胀，造成皮质静脉广泛阻塞，动脉搏动减弱，脑实质呈发面团样膨胀。导致脑细胞部分功能不可逆恢复。也容易发生脑干损伤。
急性硬膜下血肿除脑实质损伤较重外，自由基和神经介质及肽能物质在脑实质内含量增加，不仅使局部损害加重，而且经血循环对其他脏器产生影响，易发生心律失常和心功能不全。
【临床表现与诊断】
急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿表现症状显著且严重。伴有迅速恶化的特点。伤后1～24h进入濒死状态。多数患者就诊时朦胧或浅昏迷，但可迅速转为昏迷，且持续时间长，昏迷不断加重，有中间清醒期者极少见。颅内压增高症状比较明显，可有呕吐、误吸等，或有局灶性轻偏瘫，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。单侧天幕疝者先有一侧瞳孔进行性散大，很快出现双侧瞳孔散大。同时产生中枢性呼吸衰竭。一侧或双侧锥体束征阴性。生命体征不稳发生较早，血压偏低甚至休克。
辅助检查表现如下。
1．颅骨X线片 约50%有颅骨骨折，明显少于硬膜外血肿，因此，无骨折的颅内血肿，应该考虑为硬膜下血肿。有骨折者，骨折部位常与血肿位置不一致。
2．脑超声波检查 由于双侧性血肿较多，中线波可不移位或轻度移位。
3．脑血管造影 正侧位均见无血管区，大脑前动脉向对侧移位，而正位显示不清。个别病例可有大脑前动脉明显移位或仅有轻度移位。
4．CT扫描 颅骨内板下方见半月状高密度或混杂密度阴影。一般不允许行脑血管造影。
诊断依据如下：
①头部外伤史，伤后神志迅速恶化，少数病例有中间清醒期，有时有癫
样发作；②一侧瞳孔进行性散大或双侧瞳孔散大，可伴有典型的脑疝体征；③单侧上下肢瘫或双侧上下肢瘫，伴巴宾斯基征（＋）；④急性高颅压综合征；⑤可有生命体征不稳；⑥X线片示颅骨骨折，CT示高密度或混杂密度，且呈凹陷状或月牙状占位。
【手术适应证】
急性硬膜下血肿的手术是：①伤后神志进行性恶化，可伴有或未伴有天幕切迹疝。②血肿量30ml以上且有脑挫裂伤，CT示血肿占位效应，且中线移位；③外伤性蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿；④复合及多发血肿且合并脑疝者。
【治疗与预后】
治疗必须争取时间，除极个别病例采用非手术疗法外，均应急症手术治疗。术前的迅速准备和足量备血是争取手术成功的关键之一。若伴有休克，应边抗休克边进行手术治疗，若遇呼吸道梗阻，应先行气管切开术或气管内插管后再做开颅手术。防止呼吸衰竭救治不便。对于特急型血肿应在急症科先行钻孔减压，再去手术室。一般可取得较好的疗效与预后。
手术过程如下。
局麻＋强化麻醉或插管全麻，若为顶枕或枕部对冲伤，结合CT检查，应取对冲部位的额颞部开颅，或伤侧额颞部开颅。术中注意额颞底部及额极与颞极挫伤坏死的脑组织及其内血肿，部分病例CT示混杂密度与钻孔探查相符合，见硬脑膜紫蓝色，切开硬脑膜见小凝血块及血性液体外溢，可钻1～2孔，用生理盐水反复冲洗，然后放置引流管引流。引流3～5d为宜。合并脑疝或双侧瞳孔散大者，在血肿清除同时应彻底减压。合并脑挫裂伤并液化者应予以清除，达有生机脑组织为止。伴蛛网膜下腔出血者，术中用0．3cm口径的硅胶管行盐水反复冲洗，合并原发或反流性脑室内出血和积血，及时行双额角脑室外引流。术后及时腰穿放出血性脑脊液，亦可行生理盐水置换术。少数病例有迟发性脑液化或迟发性脑内血肿，伴神志恶化或发生脑疝，应及时再手术治疗。还应指出：血肿术后继发损伤仍然可能出现（包括创伤性脑积水、硬膜下积液、脑萎缩等）必须及时发现，迅速治疗。
【疗效评价】
损伤原因、损伤部位和损伤程度均明显影响预后。众所周知，急性硬膜下血肿病死率为30%～80%。但根据我们的实践，掌握以下因素的规律是获得较好疗效的关键。
1．暴力作用方式与治疗时间，对冲性脑损伤，尤其是顶枕部着力者，若在伤后及时就诊及时手术，能取得较好疗效。
2．双侧瞳孔与单侧瞳孔散大者，前者3h内手术疗效尚可，3h后来诊者疗效极差。
3．血肿量与脑挫裂伤程度，血肿量较大且脑挫裂伤较轻者病死率较低，疗效较好；血肿量少而脑挫裂伤重者病死率较高；血肿量大且伴严重脑挫裂伤者病死率很高，疗效很差。
4．合并外伤性蛛网膜下腔出血是个十分重要的问题，应根据蛛网膜下腔出血的分型，分别采用措施，对降低伤病死率和提高疗效甚为重要。
5．伤后迅速继发脑干损伤或伴有混合性脑干损伤者，病死率高，疗效差。
6．迟发性脑组织软化及脑内迟发血肿再行手术者，对脑与肢体功能影响较大，但病死率并不升高。
7．脑室内出血或积血者，病死率有所增高，只要处理得当，疗效相对较好。
8．急性创伤性脑积水，多在伤后3d内发生，时值脑水肿高峰期，故严重影响疗效。
9．术后急性脑水肿，尽管措施积极，但疗效极差。
10．合并神经源性休克者，若加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫
发作者，疗效不佳。
11．脑CT示基底池及第三脑室消失，伴脑沟消失者，不论用何种方法治疗，疗效均不佳，病死率高。
12．脑减压是否彻底，若减压彻底，可减轻脑水肿的轴性下压，防止出现生命体征不稳，可以提高疗效。而对于合并脑疝的急性硬膜下血肿应用改良标准翼点入路可达到充分的显露，有效的减压，是降低病死率和伤残率的关键。
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