硬脑膜外血肿最好的诊断措施

【伤因与分型】

颅后窝血肿比较少见，常发生于硬膜下，其次是硬膜外和小脑半球内，脑室内更少见。颅后窝血肿约占闭合型颅脑损伤的0．5%，颅内血肿的5%，暴力多作用于枕部，常见于冲及对冲联合创伤，伤后出血多来自静脉窦，特别是横窦。少数来自颅骨板障静脉，乳突导血管或硬膜及小脑皮质的血管。此外，还有从幕上硬膜外血肿向下蔓延而来者。发生于颅后窝的硬膜下或脑内血肿多来自小脑皮质的挫裂伤出血。可分为三种类型和三个解剖部位：即急性、亚急性和慢性三种类型；硬膜外、硬膜下和脑内三个部位。还可分为单侧、双侧和骑跨横窦的幕上下联合血肿三种。

【病理生理】

枕部着力后形成硬膜外血肿，此血肿90%由枕骨骨折所致，血肿量15～20ml或更多，可将小脑半球下压，并向对侧移位，压迫中脑水管及其下方的开口部位，使导水管向对侧移位，甚至形成梗阻性脑积水，颅内压进行增高。小脑蚓部水肿，累及下脑干结构。若血肿形成快且量大，发生急性延髓受压及枕骨大孔疝，可伴呼吸停止。脑干网状结构水肿、缺血者处于深度昏迷，双侧锥体束征存在。严重者直接累及呼吸、循环中枢，导致呼吸循环骤停。同时出现类脑干损伤的改变，严重者可导致死亡。

【临床表现与诊断】

外力作用于枕部，数小时后可见枕下部和乳突部的皮下淤血，头痛伴进行性意识障碍，持续一定时间，昏迷逐渐加重或有中间清醒期。血肿再增大者进入昏迷。亚急性或慢性血肿多有中间清醒期。颅内压进行升高，表现为枕部剧烈疼痛，有时向颅外放射，强迫体位，项强，可伴有旋转时头痛呕吐现象，躁动和血压升高，脉搏减慢等。

亚急性和慢性血肿可出现视盘水肿，小脑症状见于一部分患者，表现为眼球震颤、共济失调、肌张力减低。有小脑幕切迹疝者可见双侧瞳孔不等大，对光反应消失和两眼垂直运动障碍。伤及一侧脑干时表现为同侧后组脑神经症状，可能出现发音困难、声音嘶哑及对侧偏瘫的交叉性瘫痪。两侧受累者出现两侧锥体束征和去大脑强直，自主神经症状亦较明显。

颅后窝血肿行CT扫描极为重要，在有条件的单位及早行CT扫描，同时根据血肿演变过程，行CT跟踪复查，观察血肿的动态变化。亦可行MRI检查。颅骨X线片多数可见枕骨骨折及人字缝哆开。椎动脉造影可显示无血管区，小脑后下动脉受压前移和基底动脉被推向前而靠近斜坡。

根据上述表现和影像学检查，诊断不难，但若早期体征不明显，则不易诊断。以下几条为诊断依据：①枕部为受伤的暴力点；②伤后有原发性昏迷，且项强，神志进行性恶化，呕吐，强迫头位，阵发性头痛；③眼震或共济失调；④锥体束征阳性或有继发脑干损伤表现；⑤CT扫描或MRI检查支持诊断。

【手术适应证】

枕部骨折及颅后窝相关性损伤，早期症状与体征不典型，极易发生病情恶化，手术适应证的掌握很重要。适应证为：①枕部损伤较重，CT或MRI示枕骨骨折，且有共济失调，小脑性裂伤明显；②枕骨骨折线累及枕骨大孔附近，或直接伤及枕骨大孔，且有意识障碍进行性加重者；③CT扫描小脑内血肿≥10ml，而硬膜外血肿小于20ml，且有高颅压者；④神志虽较清，头痛剧，CT示明显梗阻性脑积水，且有进行性高颅压者；⑤颅后窝血肿伴小脑幕上疝或枕骨大孔疝。

【治疗与预后】

颅后窝血肿除少部分可行非手术治疗外，一旦确定诊断而血肿量10～30ml者，必须及时手术治疗，其疗效较可靠，根据临床症状和体症及昏迷程度，立即行手术探查，或立即行CT检查，再行手术治疗。损伤后的病生理突变致病情恶化是死亡的主要原因。

【手术过程简述】

选择颅后窝正中切口，若为硬膜外血肿开一小骨窗即可；而硬膜下血肿及脑内血肿骨窗应大一些，适当向下延长至枕骨大孔部位以利减压。必要时应将寰枢椎后1／3咬除，彻底清除血肿，充分减压，严密止血，尤其要解除梗阻性脑积水。脑内血肿应予清除。术后拔除引流管，再行腰穿引流术。

【疗效评价】

急性颅后窝血肿合并枕骨大孔疝或小脑幕疝者，术后效果较差。对于这种危重伤员及时行脑室额角或颞角钻孔置管体外引流，争取时间尽早行颅后窝开颅枕下彻底减压，是争取临床较好疗效的主要方法；颅后窝血肿累及脑桥小脑角者，个别病例早期出现外伤性脑桥小脑角综合征的临床表现。但往往神经结构损害较重，即使及时处理，也只能取得一定的临床效果。单纯的颅后窝的硬膜外血肿，尤其是儿童，疗效尚好。硬膜下血肿或小脑内血肿，若能及时手术治疗，亦能取得一定疗效，但病死率较高，其他年龄组的硬膜外血肿疗效尚好。

颅后窝血肿早期诊断较困难，常造成治疗的延迟。因为早期症状不明显，一旦出现症状和体症，短时间内伤情迅速恶化，自CT问世后，此类血肿得到早期诊断，使病死率明显降低。临床上必须注意几点：①重视枕部外伤，尤其是儿童；②注意临床症状体症；③枕部骨折较为重要；④应强调及时CT扫描；⑤警惕超早期血肿；⑥对出现病情变化而又无特殊检查条件，不能排除颅后窝血肿者，应直接行手术探查。为了争取早期诊断，张延平等提出将骨折分为六型（十六亚型），对指导临床治疗有重要意义。