颅内多发血肿

【伤因及分型】

颅内多发血肿主要由复合损伤所致，是指一次损伤出现两个以上的颅内血肿。可以分为三个类型：①不同部位的同一类血肿，以多发性硬膜下血肿占大多数，见于一侧枕部和额部减速伤，血肿多发生于额底、额极、颞极、颞底部，枕部受伤者血肿多发生于对冲部位。额部受伤者多个血肿发生于同侧着力部位。着力点越接近中线，两侧性血肿的机会越多。头部侧方着力的减速伤，硬膜下血肿既可发生于同侧，也可发生于对侧。多发性硬膜外血肿和多发性脑内血肿很少见。②同一部位不同类血肿，又称为混合性血肿较少见。发生于头部的一侧着力处者，以硬膜外血肿和硬膜下血肿并存较多。其次为硬膜下血肿和脑内血肿并存，但很少见，多为凹陷性骨折部位以及额底和颞极的脑挫裂伤部位。③不同部位不同类型的血肿，见于头部一侧着力的减速伤，有同侧硬膜外血肿和硬膜下血肿并存者较多。枕部着力的减速伤，同侧颅后窝硬膜外并硬膜下血肿和对侧额底、额极、颞底、颞极硬膜下血肿较少。④不同部位的脑内多发血肿，多由冲击和对冲混合伤所致。对冲伤所致脑内多发血肿与硬膜下血肿并存多见。

【病理生理】

各种暴力所致颅内不同部位血肿，其主要特点是颅内多处占位，伤情发展迅速，颅内代偿能力很快消失，占位性损害相对严重；同侧不同部位的血肿，使脑向健侧移位，致使健侧大脑受压，亦可发生典型的动眼神经交叉瘫。双侧的不同的解剖部位的血肿，脑中线移位不显著，中线结构受挤压而损害，颅内压力增高明显。严重者产生中心疝或枕骨大孔疝。脑实质内不同部位的血肿一般血肿量较少，血肿常发生在基底节，但其代偿性较好。颅内多发血肿极易产生继发脑干损伤且比其他单血肿类型严重。

【临床表现与诊断】

多发颅内血肿的症状往往与单发的血肿相似，所以早期诊断较困难。但临床表现较严重，伤后持续昏迷或进行性恶化者多见，中间清醒期较少见，伤情变化快，脑疝出现早，可在短时间内进入濒死状态，双侧动眼神经受累症状常见。对可疑临床表现者，借助CT或MRI检查，一般不做脑血管造影。同时行无创性超声检查。但无CT设备条件者，亦可谨慎行脑血管造影。诊断依据如下：

①有明确的受伤着力点，有时是多个受伤点；②伤后神志进行性恶化，有时可伴单瘫、偏瘫、四肢瘫或无明显瘫；③伤侧硬膜外血肿及对侧硬膜下血肿伴有神志改变者；④辅助检查包裹X线及CT检查，X线像可见颅骨骨折线或多发骨折线；CT扫描有明显占位效应。

【手术适应证】

颅内多发血肿的手术适应证为：①同侧硬膜外和硬膜下血肿，血肿量30ml以上，且有神志恶化者；②枕部硬膜外血肿对侧额颞部脑挫裂伤并脑内血肿，血量30ml以上，且颅内压进行性增高者；③颅内任何部位多发血肿伴脑疝，尤其是天幕切迹疝者；④幕上及幕下血肿，有明显的高颅压者。

【治疗与预后】

颅内多发性血肿治疗基本同单发血肿，但因血肿多发，往往有多条手术入路，损伤较大，术后易发生并发症。

【疗效评价】

双侧颅内多发血肿以硬膜外血肿多见，而硬膜下或脑内血肿较少，术后疗效尚好。血肿均发生于硬膜外者，尽管血肿较大，疗效仍尚好。双侧硬膜下血肿而脑实质损伤轻者，疗效较好。脑内血肿伤情进展较缓慢，尤其位于基底节者，术后疗效较差，虽然生存率高，但质量较差。急性硬膜下血肿多发血肿易继发脑干损伤，因而疗效差。