老年性颅脑损伤

老年系指60岁以上者，由于年龄的增长，颅脑损伤的发生率减低，但病死率较高。其病理生理及救治方法有一定特殊性。

【伤因及分型】

摔伤、坠落伤、自行车及车辆撞伤等是主要伤因。分为闭合型和开放型颅脑损伤，而伴颅内血肿者可按血肿形成的时间分为急性血肿和迟发血肿。

【病理生理】

由于老年患者颅骨钙质沉着较多，弹性差，而脑血管硬化，脆性大，这是轻微外力即可发生颅骨骨折和血管损伤的生理学基础。板障静脉出血和其他血管出血均可导致颅内血肿的发生。伤后早期病理变化并不明显，主要是原发伤轻，颅腔内因脑实质的生理性萎缩使空间较大，血肿不太大时，脑的病理生理变化不太明显。但当血肿迅速增大时，脑很快失去代偿能力，脑实质明显移位，出现脑移位综合征的表现，可有昏迷。合并高血压性脑内血肿者，其伤势明显加重，颅内压骤增，如累及生命中枢，生存率极低。

【临床表现与诊断】

老年人颅脑伤的机体反应差，伤后早期临床表现不突出，颅内压增高症状不典型，常迅速导致生命体征不稳定。休克是危及伤员生命的重要问题。伤者神志进行性恶化，但时间短，表现为深昏迷，急性硬膜下血肿表现更为突出，随之出现天幕切迹疝或中心疝的表现。脑内血肿多表现为缓慢进行性神志改变，亦可伴有偏瘫。但要特别注意到合并内脏器官损害的表现。及时行CT或MRI检查，对确立诊断有重要参考意义。多不主张行脑血管造影术或脑室造影术。诊断依据：①有明显的头部外伤史，直接暴力点或传达暴力点明确，同时具有头痛、恶心和喷射状呕吐；②伤后神志一过性恍惚或有一过性类精神障碍；③可能开始神志清，缓慢进行性意识障碍，有偏瘫；④脑疝症状与体征；⑤CT或MRI检查支持诊断。

【治疗与预后】

老年人外伤性颅内血肿的治疗方法基本同其他年龄组。但术中应警惕脑内迟发性血肿的存在，术后脑及生命器官的保护极重要。其预后较青壮年略差。应注意到早期功能康复问题。

【疗效评价】

老年人血肿术后并发症较多，这是因为年龄较大，机体代偿力差，急性硬膜下血肿继发天幕疝的机会多，术中易产生脑膨出、纵裂内积液等，再次出现进行性颅内压增高；后期脑萎缩严重，导致远期疗效不理想。老年急性硬膜外血肿较大，脑受压和脑移位比青壮年显著，与脑生理性萎缩和弹性回缩力差有关。同时合并颅骨骨质疏松，影响术后恢复。由于血肿量大，脑组织压缩显著，清除血肿后颅内空间大，极易造成脑复位后的钟摆现象，疗效欠佳。伤员术后继发脑内较大血肿，疗效更差。骨质疏松易发生板障出血，自行修复能力差，远期并发症多。老年患者颅内血肿并发脑挫裂伤较少见，早期清醒是由于脑生理性萎缩对血肿逐渐形成的代偿。因此严密观察，及早治疗，才能取得良好效果。老年早发性脑内血肿，一般具备三个特点：①一旦发生脑挫裂伤容易发生大面积液化坏死，液化周边血运差；②迟发性脑内血肿发生率高；③发生慢性脑疝者，如能及时治疗，生存率较高，生存质量尚好。