婴幼儿和小儿颅内血肿

婴幼儿和小儿颅内血肿具有一定特征性。临床上以0～1岁为婴儿期，1～3岁为幼儿期，3～14岁为小期。由于各年龄期的头颅解剖生长发育状况不同，故一旦受伤，其症状与体征也有差别，及时的诊断与治疗对预后影响较大。

【伤因与分型】

常见于坠落、车祸、飞石击伤等损伤。分为急性、亚急性和慢性三个类型。婴幼儿组硬膜外血肿和脑内血肿少见；小儿组常见急性硬膜外血肿，其次为硬膜下血肿，其分型同幼儿组。而脑内血肿分为急性和亚急性两型。

【病理生理】

婴幼儿和小儿的颅骨内外板较薄，板障静脉窦丰富。不同年龄期血肿类型比例构成有所不同。但随年龄的增长，颅骨结构向成人过渡。暴力作用后骨折发生率逐渐增高，易形成硬膜外血肿。颅内各部位血肿发生率亦逐渐增高。婴幼儿期血肿形成后，颅腔可有所扩大，表现为前后囟门隆起，头围增大，失代偿后才发生高颅压，同样可出现脑疝。由于小儿脑组织及膜性结构娇嫩，脑回嵴明显，脑沟弹性较大，脑皮质的弹性回缩力差，一旦形成占位，极易损害脑实质。小儿脑干网状结构功能未健全，外伤后原发性脑损伤较重。因为神经系统发育尚未成熟，脑功能的稳定性差，兴奋和抑制易于泛化扩散，血脑屏障的通透性改变明显且快，所以可在伤后短时间内发生颅内压和生命体征的突然恶化。严重者继发脑干损伤和神经源性休克，个别病例呼吸骤停等。该类损伤性颅内血肿多不发生在额极部位。由于小儿脑实质顺应性和脑血管的弹性大，颅腔容积小，不易发生对冲性颅内血肿，后期也不易产生心理障碍。

【临床表现与诊断】

颅内血肿较大时症状才明显，患儿不能主诉，其临床表现主要是意识障碍进行性加重。特别是原发脑损伤不重者，血压、体温、脉搏、呼吸变化比成人快，主要表现为心率快，呼吸不规则且快，血压不稳等。可有剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、易激惹等现象，出现典型的面色土灰。婴幼儿有早期贫血、抽搐，伴有前囟门膨隆。严重者亦可出现脑疝。CT或MRI早期检查显示高密度或高信号。B超可见中线波移位等。多不主张行脑血管造影术。以下几条为诊断依据：①婴幼儿和小儿进行性意识障碍来自外伤史或产伤史，同时有头围进展性扩大、头痛和呕吐；②婴幼儿和小儿均伴有一侧肢体进行性瘫痪；③口唇青紫、面色苍白、重危貌，可有大小便失禁；④CT或MRI的形态学显示有利于诊断。

【手术适应证】

婴幼儿和小儿颅脑损伤合并开放伤者必须手术治疗。单纯颅内血肿要根据血肿量决定手术适应证，无法估测血肿量者，应按照临床表现确定是否应予手术治疗，手术适应证为：①无昏迷，伴有较重的偏瘫体征，且有颅内血肿，其量在40ml左右；②并发脑疝者；③进行性颅内压增高且有血肿，伴有前、后囟门膨隆且头围加大者；④结合CT或MRI检查结果决定适应证。

【治疗与预后】

婴幼儿和小儿外伤性颅内血肿应根据神志和血肿量决定治疗措施，婴幼儿硬膜下血肿可经脑脊液的冲刷而渐渐消失。占位显著者应及时手术，可取得良好疗效。小儿硬膜外血肿常须及时开颅手术治疗，预后较好。常用手术方法是开颅血肿清除或颅内大网膜移植术。如能及时诊断，选择好手术时机，严格操作，预后较好。

【疗效评价】

婴幼儿颅内血肿多为硬膜下血肿，疗效欠佳。由于中枢神经发育未成熟及生命器官代偿力差，婴幼儿硬膜下血肿往往伴有严重的脑皮质挫裂伤，早期由于颅骨缝及囟门的解剖因素，颅内压缓冲代偿力强，故早期症状体征不典型，常导致延误治疗，后期发现时可能已有严重的脑萎缩。这是婴幼儿颅内血肿预后不良的主要因素。但部分病例早期诊断后行前囟门穿刺引流术。因婴幼儿硬膜下血肿为液状，仅行钻孔或锥孔引流即可，术后如不发生感染，可取得良好的效果；小儿硬膜外血肿如能早期诊断，及时手术，昏迷时间短，效果良好；硬膜下血肿伴脑疝及时手术及颞肌下减压术，术后昏迷时间虽较长，但疗效满意；脑内血肿或颅内多发血肿，暴力大，多伴有脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，伤情变化迅速，往往措手不及，疗效欠佳。严重脑挫裂伤者，预后较差。但近年来及时监测及脑保护药物的应用，预后有所改善；甚至发生脑疝者手术恢复较成人快。