迟发性脑内血肿

【伤因与分型】

该类血肿是指首次检查未发现有脑内血肿，经过一段时间后再次检查方出现血肿或清除血肿一段时间后在脑内不同部位又发现血肿，均称为外伤性迟发性脑内血肿，同样是各种外伤暴力所致的，目前此种血肿无明确分型，但亦可按发生时间分型。笔者按照血肿发生距外伤的时间分型如下：2～3h为特急型，4～12h为急型，13～72h为亚急型，72h以后为慢性型。

【病理生理】

头部受伤后脑受压的临床表现及演变过程，取决于血肿发生的时间、血肿容量和位置等因素。然而迟发性外伤性颅内血肿形成机制较为特殊。Diae认为外伤直接作用于血管引起血管壁坏死、破裂和出血，破裂的病理生理则是血管舒缩功能障碍所致。Evan和SehenKen提出血管麻痹学说，认为头部外伤使局部二氧化碳和酸性物质堆积导致血管扩张，血细胞渗出形成周围血肿或由于血管痉挛致使局部组织缺血软化，血管破裂出血，最后融合成血肿。Tenda强调手术减压可加速这种脑内血肿的形成。另外，迟发血肿的产生主要与手术减压亦有关系。可能由于血栓从受伤脑组织的血管内取出或损伤血管填塞作用的解除，或由于颅内的迅速移位引起脑实质的血管损伤以及减压术后脑内血肿更有扩展余地。同时Ninchoil则认为低氧血症可使动脉血增加并传输至静脉，局部自主调节功能丧失，则有利于血细胞外渗而形成血肿。但总的认为迟发性脑内血肿形成是脑挫裂伤和颅骨骨折后板障缓慢渗血的结果，低血压和低氧血症亦是主要因素。但在脑肿胀时，可能产生局部或广泛的微型脑裂伤，亦是促进迟发性血肿形成的不可忽视的因素。而迟发硬膜外血肿与颅骨骨折应力大小和板障是否渗血有关。

【临床表现与诊断】

外伤性迟发性脑内血肿常有头部外伤史，暴力可轻可重，伤后神志尚清楚或有昏迷史，随着时间的推移逐渐出现进行性意识障碍，可严重昏迷，甚至发生脑疝。浅昏迷者，可逐渐出现局灶性症状以及局限性癫，多是脑内血肿形成的表现。若合并硬膜下血肿，临床表现多不典型，仅表现为高颅压进展较快的特点，头痛、呕吐，甚至脑疝发生较快。脑内血肿较小者，高颅压并不明显，有食欲缺乏，呈慢性代谢消耗状态。至于手术后某一部位再发血肿者，局部压力升高，神志进行性改变，血肿大且脑水肿显著，占位体症明显。以下几条为诊断依据：①头部有外伤及手术史，多数伤后神志曾清醒，一定时间后，意识进行性加重；②术后神志好转后又进入昏迷状态，且有定位症状与体征；③早期CT检查未见血肿，再次CT检查血肿存在或术后复查CT发现血肿。

【手术适应证】

颅内迟发性血肿常发生于有脑挫伤、早期轻中度脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及颅骨骨折患者，部分患者虽伤情不轻，经观察治疗可不予手术。常选择的手术适应证为：①不管何时发生血肿，但意识障碍加重；②脑挫裂伤较重且伴有血肿，有占位效应；③颅内血肿进行性增大，占位效应显著；④神志虽尚清，但伴有偏瘫体征；⑤开颅手术后一定时间，颅内压进行性增高，意识状态进行性恶化，CT证实远位血肿存在。

【手术方法】

迟发性脑内血肿应积极采取有效的治疗措施，一般以手术治疗为主。要根据血肿部位开颅或钻孔清除血肿，并加强支持方法。

【治疗与预后】

迟发性颅内血肿有手术和非手术两种治疗方法，本节仅讨论手术治疗，手术又分为微侵袭手术及开颅手术两种。神志尚清，意识状态较好者，首选钻孔置管软通道血肿排空术。脑挫裂伤合并血肿，神志进行性恶化者，可行开颅手术。颅内血肿较大且有发生脑疝之危险者，应立即开颅手术。

【疗效评价】

根据笔者观察，虽然伤后首次CT扫描对指导脑内血肿治疗有一定帮助，但脑挫伤病理变化过程极为复杂，尤其是颅内多发性小病灶或蛛网膜下腔出血对脑挫裂伤的影响，是促进脑内迟发性血肿形成的重要因素。伤员的躁狂或嗜睡症状可突然变化，再仔细分析首次CT扫描结果。若怀疑可能再发血肿，应及时重复CT扫描予以确定。决不能认为第一次CT结果是固定不变的，尤其是伤后短时间内（12h内）发生的机会较高，应不定时地进行多次CT扫描，才能防止病人突然发生脑疝，延误或失去救治机会。这类颅脑损伤的观察主要包括瞳孔、意识障碍和生命体征。这些是进行CT复查的主要依据。但决不能以这些观察代替CT扫描，因为合并眼外伤，镇静药的使用等因素往往造成观察的不准确。要克服单凭瞳孔变化及昏迷深度决定CT检查的做法。轻型对冲伤的中老年患者迟发性脑内血肿的发生率较高，而且变化极为迅速，若伴有躁狂，病死率很高。若发生在额底面，病死率更高。其他年龄组的患者，有的虽然入院时较清醒或能讲话，若有对冲伤史或伴有颅骨骨折，亦易发生迟发颅内血肿，必须认真监护。由于迟发性颅内血肿以脑内多发的形式较常见，病死率30%左右，慢性高颅压时间较长者，易发生水与电解质的紊乱，对疗效有一定影响。