亚急性及慢性硬膜外血肿

【伤因及分型】

亚急性硬膜外血肿均为直接暴力作用于头部所致，一种是“加速”性损伤，即头颅处于静止状态，被运动的物体击伤者。另一种是减速性损伤，即运动的头颅撞击在地面或静止的物体上。多由冲击伤引起，对冲伤所致的血肿以硬膜下血肿最为多见，而硬膜外血肿在对冲部位发生时，在局部产生负压，硬脑膜容易剥离，造成硬膜与颅骨内板之间的微细血管断裂，缓慢出血而形成血肿。或颅骨骨折后板障渗血，并随颅内压的高低变化而在不同时间出现血肿。因此，出现亚急性及慢性硬膜外血肿，但慢性硬膜外血肿较少见。

【临床表现与诊断】

伤后意识障碍较轻，神智尚清，少数病例呈朦胧状态，亦可表现为精神不振和表情淡漠。头痛、恶心、呕吐几乎均存在，个别病例头痛剧烈，瞳孔多无改变，大部分可见视盘水肿，有的病例出现中枢性面瘫。亦可见到一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫，且神智尚清者；典型的锥体束征阳性者少见，而巴宾斯基征多难以引出。生命体征多无明显改变，有的病人伤后较长的时间才出现症状。

早期诊断依据如下：①头部外伤史，伤后短暂昏迷；②进行性高颅压且神志无迅速恶化；③视盘水肿；④CT示颅内凸透镜状占位；⑤腰穿可见压力增高，低倍镜下见脑脊液中的红细胞。

【手术适应证】

该类颅内血肿并不常见，常发生于钝性头外伤、颅骨骨折、出凝血机制障碍者。发病较缓慢，极个别发生脑疝。手术适应证为：①进行性高颅压伴偏瘫体征；②继发慢性或急性天幕切迹疝；③CT示颅内占位，且有占位效应或中线结构移位。

【手术方法】

根据血肿定位行骨瓣成形开颅术或钻孔血肿清除术。若伴脑疝，可于清除血肿的同时行颞肌下减压术。预后良好，多无远期后遗症。

【疗效评价】

对于不合并脑实质损伤或虽合并脑挫裂伤但病情尚稳定者，术后疗效佳。应注意无明显脑实质损害者的生物分子学改变，这对全面评价预后有意义。以下情况对预后有影响：①凹陷性开放性骨折合并亚急性血肿，必须早期清创，彻底止血，防止感染因素对预后的影响；②合并硬膜下积液或蛛网膜下隙积液者，清除血肿时，如能及时切开硬脑膜或蛛网膜，放出积液并置管引流，随时置换引流袋，防止感染，预后较好；③合并其他部位损伤者，预后较差。