硬膜下血肿引流手术费用

【伤因及分型】

慢性硬膜下血肿（CSDH）主要分为四个类型，其中外伤性血肿为一型，约占80%，主要由减速损伤引起，着力点位于额颞区或顶枕区。生理性血肿为二型，仅占10%，此类型常见于老年患者，由于脑皮质生理萎缩，使硬脑膜与脑皮质的间隙加大，或硬脑膜的张力减低，架桥静脉牵拉出血而形成血肿。混合型为三型，占5%，仅见于老年患者，即在脑皮质萎缩的基础上有轻微的外伤史，导致血肿形成。演变型为四型，占5%，有外伤性及非外伤性慢性硬膜下积液，由于某种原因未能及时吸收，缓慢演变而形成的血肿。

【病理生理】

血肿多位于额颞顶区，单侧或双侧均可发生，血肿包膜多覆盖于上矢状窦附近。覆盖处既是颅内血管受损伤处，也是损伤修复的起始部。包膜各部分的厚度不一，借此可判定血肿先由何处形成，从而确定发生血肿的血管。

一般来讲，当外力方向与矢状窦平行时，脑在颅内呈平行于矢状窦方向运动，特别容易使额区呈直角汇入上矢状窦的大脑上静脉被拉断或破裂。包膜形成后仍可见较大血管走行期间，进行供血。包膜内出血的主要来源和分布区域与慢性外伤型相似。3周内包膜形成，紧接着新膜产生并释放纤溶激酶进入慢性血肿腔。纤溶激酶的增加使纤维蛋白溶酶原转化为有活性的纤维蛋白溶酶，并使纤维蛋白原及纤维蛋白变为纤维蛋白降解物，造成血凝块的溶解和硬脑膜肉芽面毛细血管破裂出血。故可见血肿腔内反复出血。慢性少量出血和吸收达到平衡时，患者仅表现为头痛、头晕等轻微症状。通过多方面的观察发现，包膜相当薄，未见明显的血管增生。仅在镜下观察到微血管增生。血肿巨大者除出血原因外，常同时有炎性渗出，另外，血肿腔内蛋白含量高，形成高渗状态，使血肿更加广泛。从影像学发现部分病例呈单侧分隔膜型或双侧分隔膜型，少数病例有钙化，但钙化灶与包膜并无粘连，这些改变对治疗有重要意义。

由于血肿形成缓慢，早中期脑受压症状不明显，相当长的时间后，血肿布满于额颞顶区。当某种因素使血肿量突然增加时，造成脑移位，甚至发生天幕切迹疝，出现临床急症。

【临床表现与诊断】

早期慢性硬膜下血肿缺乏特征性症状，仅表现为轻度头晕、头痛、眩晕、身体不稳。后期出现恶心、呕吐、视盘头水肿，反应迟钝，记忆力减退、痴呆、语言障碍等。病变对侧轻瘫，肌力多在三级左右，若为双侧血肿往往不伴有明显偏瘫，可出现双下肢进行性无力或截瘫。亦可发生意识障碍，一侧瞳孔散大伴锥体束征等。

慢性硬膜下血肿单凭临床表现不易做出正确诊断，主要有几个特点：①外伤史不明显，仅是轻微头部外伤史，甚至回忆不起外伤史；②神经症状和体征不典型，即使有典型的脑疝发生，有时术前亦不能准确诊断，主要是症状体征缺乏特异性；③慢性头痛、头晕伴智力障碍可见于其他多种伤病。根据临床慢性高颅压综合征，脑神经损伤症状和轻偏瘫的表现，再结合脑血管造影和头部CT扫描，可以明确诊断。慢性硬膜下血肿（CSDH）在脑血管造影正位片上可见脑表面血管与颅骨内板之间存在无血管区，其形态可为梭形或新月形，两者可以互相演变，不可根据血肿形态来判断血肿形成时间。慢性硬膜下血肿在CT像上显示为颅骨内板下新月形呈梭形的不同密度阴影，包括等密度、低密度、混杂密度及高密度等四种，并有比一般血肿更为显著的占位效应，慢性硬膜下血肿在CT扫描像上的密度受血红蛋白中的蛋白部分影响，新鲜血肿为高密度，随着时间延长，血块溶解，血红蛋白逐渐破坏，液体成分增加，密度逐渐减低。同侧脑室受压者，脑池、脑沟变窄或消失，可有中线结构移位等占位征象。Moetter和Eritcson强调脑室变形的重要性，Kin等报道17例等密度慢性硬膜下血肿，100%有脑沟的显著移位，强调皮层静脉离开颅骨内板者占45%。但是当双侧CSDH或血肿同侧有脑软化、脑萎缩时（尤其在高龄患者），可无中线结构移位，诊断更为困难。但强化扫描后血肿密度增高或血肿内缘与脑组织界面上出现条状密度增高带有重要诊断意义。

根据上述的临床表现及CT扫描的特征，认为以下几条为诊断依据：①轻微的头部外伤史，伴头痛、头晕，有对侧肢体轻瘫或典型的锥体束征；②双侧慢性硬膜下血肿者为四肢无力或四肢轻瘫；③眼底视盘水肿，CT扫描可示四种不同的密度，伴有占位效应；④可继发天幕切迹疝。

【治疗与预后】

CSDH虽然有自行吸收或经非手术治疗成功的例子。但疗程较长，有的不易成功，故主张采取手术治疗。曾有人用中药进行非手术治疗但其效果不佳。目前一般采用手术治疗，手术方式有两种，即开颅血肿包膜切除和钻孔冲洗引流术。后者是临床医师采用较多的手术方法，多为双钻孔引流术。偶用骨瓣成形开颅术。笔者所在单位施行钻单孔冲洗引流和单孔非冲洗接负压吸引。术后5～7d复查CT，观察血肿引流的程度，决定术后治疗方法，预后良好。多房性血肿亦可行徒手钻单孔血肿引流，而已钙化者应行开颅清除术。

【疗效评价】

CSDH是颅内血肿疗效极好的一类血肿，此血肿形成缓慢，多无急性脑受压的症状，即使发生天幕切迹疝只要治疗及时，预后良好。因本病手术方法简单，并发症发生率低，术后患者多能恢复原工作。术前正确诊断可避免骨瓣开颅术。为提高疗效，应早期明确诊断，及时引流，防止脑疝形成。手术方法的选择较为重要，经多年的探索认为，若CT显示包膜不厚，为低密度影，仅单孔引流即可，术中生理盐水冲洗至清水为止，疗效较好。若CT显示混杂密度包膜较厚，应行双孔对冲引流，疗效良好；若CT显示高密度影，可行开颅或钻孔引流术，但钻孔引流更常选用。若CT显示等密度或多房性，以钻孔引流为宜。但对于高龄患者及双侧者，由于脑萎缩及其他原因，引流不彻底，硬膜下隙存留液体妨碍脑的弹性复位，可实行硬膜下隙—腹腔分流术；积液少或残余血肿不必再手术，2个月左右可完全吸收，不遗留任何智能及肢体功能障碍。手术虽简单，置管方法或管的硬度应充分注意，防止误入脑实质内，导致短暂肢体功能不全。及时去除引流管，防止感染和再出血。慢性硬膜下血肿定向钻孔软通道血肿慢排空术及类似的微侵袭手术易发生术后血肿复发，腔内积气，血肿排空不完全及感染等。应积极防止发生，进一步提高疗效。