毒品诱发的颅内出血

毒品包括阿片（鸦片）、二醋吗啡（海洛因）、大麻等传统毒品和新型毒品如甲基苯丙胺（俗称“冰毒”）、亚甲二氧基甲基苯丙胺（俗称“摇头丸”）、可卡因、裸盖菇素、麦色酰二乙胺、苯烷胺类（如麦司卡林）、苯环己哌啶、氯胺酮（俗称“K粉”）、氟硝西泮、γ－羟基丁丙酯等。在许多发达国家及一些发展中国家，毒品滥用的人数呈上升趋势。毒品诱发的颅内出血也逐渐增多，其中以可卡因和苯丙胺诱发者多见。

【病因与分型】

毒品诱发颅内出血的根本原因为吸食或静脉注射毒品过量，部分患者可在原有动脉瘤和动静脉畸形基础上发生，曾有学者发现青年人滥用毒品发生脑出血患者合并脑血管异常者达77%，其中动脉瘤占70%、动静脉畸形30%。根据颅内出血类型可分为脑叶出血、硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血；根据毒品种类可分为可卡因诱发的颅内出血、苯丙胺诱发的颅内出血等。

【病理生理】

毒品多为强效交感神经兴奋药，大剂量的吸食可引起交感神经异常兴奋，导致血压骤升而导致颅内血管破裂出血，原有动脉瘤或动静脉畸形者则更易出血。毒品还可直接或通过增强儿茶酚胺的生理作用引起血管平滑肌收缩，导致血管痉挛和血管缩窄，引起血管缺血性损伤；有的毒品本身会引发脑血管炎，而有的毒品在制造时所掺进的杂质也会引起脑血管炎，使脑血管弹性下降而脆性增加；长期、反复吸毒者可因反复的血压骤升导致血管壁进行性损害而日趋薄弱，或使动脉瘤壁稳固性破坏而易出血，在血压骤升时即易发生血管破裂出血。出血可为脑叶内、硬脑膜下或蛛网膜下出血，引起直接脑结构破坏、脑血管痉挛、颅内压增高而导致脑功能受损及相应的临床表现。

【临床表现与诊断】

毒品诱发的颅内出血多见于青壮年，其发生率尚无确切的统计，患者合并动脉瘤或脑血管畸形的概率显著高于一般人群。其中以服用可卡因后出血最为常见，而近年服用摇头丸后出血病例逐渐增多。多表现为服用毒品后突发意识和肢体活动障碍、脑膜刺激症、颅内压增高甚至脑疝表现；交感神经过度兴奋表现如轻刺激即可引起双侧瞳孔散大、心动过速等。同时可伴有毒品过量的其他表现如高热、抽搐、呼吸循环衰竭等。

诊断依据为：吸毒者突发神经功能障碍并进行性恶化，伴有颅内压增高，尤其具有交感神经过度兴奋表现者，应考虑毒品所致颅内出血。行急症CT检查可发现脑叶内或硬脑膜下、蛛网膜下腔出血。在所有表现为蛛网膜下腔出血的患者中，以可卡因和苯并胺诱发者多见，而摇头丸引发的蛛网膜下腔出血少见。如血、尿中检测到毒品及其代谢产物，则可确诊。血管造影可明确或排除动脉瘤和动静脉畸形的诊断。研究表明毒品诱发的青年人脑出血中合并动脉瘤或动静脉畸形者达70%以上，故强调对于疑为毒品诱发的脑出血者，如条件允许，应尽早行血管造影检查。若无家属或目击者提供可能的吸毒史，对于突发的既往健康的神经功能进行性恶化的患者诊断吸毒所致的颅内出血是困难的，强调对于突发神经功能障碍的青壮年患者，应警惕毒品所致颅内出血可能，尽早行CT、DSA和针对毒品的实验室检查以明确诊断。

【手术适应证】

毒品诱发颅内出血的治疗包括颅内出血的治疗及毒品中毒的治疗。手术适应证为：①根据颅内出血类型、出血量、出血部位结合患者颅内压进行性增高，且有神志意识改变；②经脑血管造影术，证实患者合并动脉瘤或动静脉畸形者。

【手术时机】

应尽早明确诊断，需要手术者及早手术。

【手术方法】

根据全脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查的结果，如动脉瘤或动静脉畸形，可根据其形态学的改变，分别选择动脉瘤介入性弹簧圈栓塞或开颅直接夹闭术。若遇动静脉畸形可首选医用胶栓塞术。

【相关治疗与预后】

首先针对毒品过量进行治疗，如彻底洗胃、灌肠或导泄以减少毒品进一步吸收或促进其排泄，早期给予纳洛酮、地西泮、巴比妥类药物等，必要时合用肌肉松弛药。同时给予物理降温，控制血压等。同时防治各种并发症，如水、电解质、酸碱失衡，肺炎等，能取得较好疗效。

目前许多国家中吸毒人群呈上升趋势，减少毒品诱发颅内出血的危害的最根本办法在于打击毒品犯罪，防止药物滥用。而毒品及其代谢产物快速检测方法的开发利用有助于尽早明确诊断，及时进行正确治疗，改善预后。

【疗效评价】

毒品诱发颅内出血因为就诊时吸毒史多不明确，医师对此病警惕不够、认识不足，大部分医疗机构尚缺乏针对毒品的快速、简便的检验手段等原因，造成及时明确诊断困难；且出血多为深部和多发出血，极易致命；加之患者存在毒品所致的全身性损害，发病时多有脱水等加重病情的因素，有的可能合并艾滋病（AIDS）等严重疾病等原因；导致患者预后不佳，其死、残率远高于非吸毒者颅内出血。