迟发性维生素缺乏并发颅内出血

【病因与分型】

迟发性维生素K缺乏并发颅内出血多见于单纯母乳喂养儿，由于母乳中维生素K含量低，且母乳喂养儿肠道主要为乳酸杆菌，不能生成维生素K，维生素K由肠道内大肠埃希菌合成，婴幼儿肠道内大肠埃希菌数量少，维生素K合成少，若得不到及时补充，易导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏，可引起皮肤黏膜及脐部渗血，重者可发生颅内出血甚至形成颅内血肿。

【病理生理】

维生素K并不参与凝血因子的合成及具体的凝血过程，而是作为羧化酶的辅酶参与维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）转录后的化学修饰，使凝血因子中谷氨酸残基转变为γ－羧基谷氨酸残基。γ－羧基谷氨酸具有结合二价金属离子如Ca2＋的能力，γ－羧基谷氨酸为凝血酶原提供了Ca2＋结合位点，此时凝血酶原前体蛋白成为有活性的凝血酶原而发挥凝血机制。此过程不能在短时间内完成。在给予维生素K此过程需要6～8h才能达到正常的75%～100%，发挥止血功能要在8～12h后。维生素K缺乏时即可导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏而引起凝血功能异常，重者可发生颅内出血甚至形成颅内血肿。导致患儿脑功能障碍，出血量大者可出现颅内高压，颅内高压可引起脑灌注的降低，导致脑缺血、水肿，进一步加重颅内高压，形成恶性循环。水肿区脑组织坏死是发生神经后遗症的主要原因。而蛛网膜下腔出血者可继发脑积水，引起患儿脑功能受损。

【临床表现和诊断】

1．临床表现　婴儿维生素K缺乏出血症的发病率0．06%～0．3%，常见于发展中国家，生后常规应用维生素K预防者罕见。迟发性维生素K缺乏并发颅内出血占小儿自发性颅内出血的70%。可表现为硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑室内积血，以硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血多见；上述出血类型可单独或两种类型同时存在。多见于生后15d～3个月，常表现为突然起病，有惊厥、意识障碍，前囟饱满、贫血、黄疸，部分患儿可出现脑疝体征，还可以伴有皮肤黏膜或黏膜下出血或脐部渗血。

2．诊断依据　首先强调医师对于本病要有所认识和警惕，对于单纯母乳喂养的好发年龄段的小儿，若突发上述临床表现者，要考虑到维生素K缺乏并发颅内出血的可能。检查患儿有无皮肤、黏膜、脐周出血和颅内高压表现，一旦考虑并病，应行颅脑CT及相关凝血功能检查，因患儿多有不同程度贫血，颅内出血可在部分患儿呈等密度或低密度影，或出现不同密度水平分界面。

【手术适应证】

维生素K缺乏所致颅内出血的手术治疗，其适应证选择至关重要，对于单纯蛛网膜下腔出血或血肿体积小，占位效应及颅内压增高表现较轻者，可给予降颅压和防脑血管痉挛药物治疗，病情允许者可经腰穿释放血性脑脊液。血肿量大，颅内高压严重者，须手术治疗。

【手术时机】

手术宜在纠正凝血异常后进行，若颅内高压严重，经降颅压药物治疗不能缓解，尤其已有脑疝表现者，应边纠正异常边及时手术。可在静注维生素K和输新鲜血或血浆及凝血因子后尽早进行。

【手术方法】

1．经颅缝、前囟穿刺抽吸　有条件者可在B超引导下进行。

2．锥颅抽吸　适于血肿位于大脑凸面者，可在CT引导下，选血肿最厚处穿刺。

3．钻颅吸除部分血肿后置入双腔管引流、冲洗　此法引流管腔较粗，可避免引流不畅，并可以通过内套管注入尿激酶溶解非液态血肿，用生理盐水冲洗置换血肿，有利于血肿的尽早清除。以上3种方法适用于硬脑膜下血肿，应用过程中须注意抽血速度不宜太快，以＜1ml／min为宜，也可以让其自然流出，因为过快可导致大脑快速移位，血管扭曲受压，造成大脑缺血性损害。

4．小骨窗（直径1．5～3cm）开颅血肿清除手术　适用于脑内血肿。

5．脑室穿刺引流　适用于脑室内出血，钻颅后脑室置入双腔管引流、冲洗可加快脑室内积血清除。

【相关治疗与预后】

主要措施是纠正凝血异常，本病确诊后应立即静注维生素K　10mg／d，连续3d；但由于给药后需要8～12h方能发挥作用，而输新鲜血或血浆及凝血因子可在0．5～1h发挥作用，所以静注维生素K应与输新鲜血或凝血因子同时进行。

预后首先取决于能不能快速纠正凝血障碍，控制出血，为手术创造条件，减少术中出血和防止术后继续出血，以及寻求创伤尽可能小而疗效确切的手术方法。

【疗效评价】

由于患儿年龄小，脑细胞代偿功能强，故只要治疗及时，患儿一般可恢复较好，否则可导致患儿死亡，或遗留诸如智力低下、脑瘫、继发性癫等后遗症。