肝移植后颅内出血

肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术的日益增多，其并发症亦越来越受到重视。颅内出血是肝移植术后最严重的并发症之一，其发生率为1．5%～6．5%。

【病因与分型】

肝移植术后颅内出血系多因素所致，主要包括：①术前多有凝血因子缺乏；②手术相关脑血管损害；③术后高纤溶状态；④高血压；⑤细菌及真菌感染等。上述因素最终引发凝血障碍及血管损伤，导致颅内出血。

【病理生理】

肝移植手术时间长且复杂，术中颅内压增高、低氧血症、高碳酸血症、失血和低血压、空气栓塞和小血栓形成等导致脑血管损害；原有肝病引起凝血因子合成障碍及术中大量出血，导致凝血因子丢失，引起凝血障碍；手术应激、紧张情绪、激素及环孢素的应用均可引起或诱发高血压；各种感染尤其全身性严重感染可导致包括脑血管在内的全身性血管损伤；上述诸因素引发的凝血异常或血管损害达到一定程度，即可引起颅内出血。

【临床表现和诊断】

颅内出血多发生在肝移植术后2周内。一方面，因为肝移植术后早期患者病情危重，存在较多的危险因素；另一方面，术后早期颅内出血加重患者病情，甚至导致多脏器衰竭。

患者可出现头痛、呕吐、烦躁、脑膜刺激征等表现，可有意识水平下降、癫发作、失语、肢体活动障碍等，颅内压增高严重者可表现为昏迷、血压升高、瞳孔大小及对光反应异常、锥体束征阳性等脑疝表现。同时可有原发病及其他脏器功能受累表现。实验室检查可发现贫血、血小板减少、PT和APTT延长、纤维蛋白原减少、出血及凝血时间延长。CT可明确颅内出血量及其部位，肝移植术后颅内出血无固定的易发部位，Estol等报道发生率由高到低依次为脑叶出血、SAH、硬脑膜下血肿，超过1／3为多发出血。

诊断依据为：肝移植手术时间长、术中出血多，尤其伴有高血压及术后感染者，要警惕颅内出血。一旦出现相应的症状、体征，应急诊行CT检查明确出血的诊断。同时行血常规、凝血功能和血清电解质、肝功能检查，以了解患者凝血功能状况及有无其他脏器功能不全。

【手术适应证】

肝移植术后颅内出血病情复杂、病情重、多有凝血障碍，需严格掌握手术适应证，若出血＞30ml（幕下＞10ml），中线移位＞5mm，颅内压增高明显或具有脑疝表现应紧急手术。若血肿巨大，病人垂危，不宜手术。

【手术时机】

患者一般情况允许者须急诊手术。

【手术方法】

可根据具体情况选择骨瓣或骨窗开颅血肿清除术，钻孔血肿引流或碎吸术。

【相关治疗与预后】

对肝移植术后颅内出血，首先强调针对其病因进行综合治疗，预防颅内出血。一旦出血，则可采取如下措施治疗。①病因治疗：包括输新鲜血、血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物以纠正凝血障碍和贫血，控制高血压、感染，抗纤溶治疗等。有研究认为重组活化Ⅶa（rFⅦa）因子可快速纠正凝血功能障碍，预防和限制脑出血血肿扩大。②颅内出血的治疗：在进行病因治疗和纠正凝血异常基础上，根据颅内出血的类型、部位、出血量、患者病情等因素确定具体方案。如为蛛网膜下腔出血（SAH），可参照一般SAH的治疗方法治疗；对颅内血肿，若出血量不大，颅内压增高不明显，病情平稳，脱水治疗有效，可予非手术治疗。术中及术后应用rFⅦa可有效纠正凝血障碍，提高手术安全性，预防术后再出血。③针对肝移植术后患者肝脏功能状况进行相应治疗。

随着肝脏移植技术的日益成熟，越来越多的患者从肝移植术中受益，而肝移植后颅内出血病例将会相应增加，对患者的病因、病理生理、诊断、治疗进行更加广泛、深入研究，探讨如何预防颅内出血及出血后进行更加有效的治疗，以进一步提高肝移植术的安全性和患者生活质量，降低病死率，争取改善预后。

【疗效评价】

肝移植术后颅内出血的预后极差，报道病死率57．1%～88%。手术治疗风险较大。尽管rFⅦa可能有助于改善疗效，但因药源、副作用等因素，其应用尚未普及。故尚须制定统一、规范的方案，指导临床医师针对病因和出血进行治疗。