血液透析并发颅内出血

血液透析（血透）是终末期肾病的重要治疗手段，随着血液透析技术的发展，接受维持性血透的患者增多，与血透相关的并发症亦相应增多。颅内出血是血透治疗过程中的一个重要并发症和血透患者主要死亡原因，其发生率为1．6%～2．3%，因其病情凶险、病死率高，故日益受到关注。

【病因及分型】

颅内出血的发生可能与以下因素有关：①尿毒症引发高血压、血小板减少和凝血活性下降，慢性肾功能衰竭还可引起脂质代谢紊乱及动脉硬化，血管弹性下降而脆性增加；②透析过程中肝素等抗凝药的应用；③血小板黏附性差；④血管通路感染；⑤高渗透析时高渗溶液使细胞外脱水，引起脑膜皱缩以致硬膜下血管断裂。另外，近年用于治疗肾性贫血的重组人红细胞生成素可增加颅内出血的危险性。但其最根本出血原因系多种因素引起的凝血障碍。出血类型包括硬膜下血肿、脑内出血和蛛网膜下腔出血。

【病理生理】

引起患者颅内出血的病因如凝血障碍、高血压、血管结构和功能受损达到一定程度时即可引起颅内出血。若患者原有动脉瘤，出血可表现为蛛网膜下腔出血。脑内出血可直接引起脑结构破坏和功能损害，蛛网膜下腔出血可导致脑血管痉挛而引起脑功能受损，大量出血时可引发颅内压增高甚至脑疝等严重后果。透析期间全身性抗凝导致止血困难，出血量进行性增加导致病情加重；而透析平衡失调综合征（透析导致快速渗透压变化引起中枢神经系统水肿，并常导致血肿周围水肿加重）将加重颅内压增高，使患者神经功能进行性恶化。颅内出血后抗凝药应用受限使患者难以继续进行透析治疗，又导致患者尿毒症加重，使病情出现恶性循环和进行性加重，最终出现多系统器官功能不全甚或衰竭而导致预后不良。

【临床表现和诊断】

出血可发生于透析过程中或透析后，有报道显示发生于透析后者出血距末次透析时间为2～67h，平均19．3h。部分患者透析前有高血压史。临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、癫发作、脑疝、高血压等。其病情有以下临床特点：①患者年龄明显低于高血压所致脑出血者；②出血量大，脑水肿重，对周围脑组织挤压严重，且出血破入脑室多见；③抽搐和消化道出血发生率高，普通人群颅内出血急性期抽搐发生率＜10%，消化道出血发生率＜20%，而此类患者抽搐发生率可达54．5%，消化道出血可达45．4%；④病情严重，进展迅速。

诊断依据为：关键是对血透患者要警惕颅内出血，一旦透析过程中或透析后出现上述症状及体征，即应考虑颅内出血，尽早行CT检查以明确出血诊断。同时查血常规、凝血功能、生化指标、心电图等，以了解重要脏器功能和机体内环境状态。

【手术适应证】

血液透析并发颅内出血的手术适应证仍有争议。其适应证为：①基底节或丘脑出血量大于35ml或皮质下出血大于50ml且神志意识状态进行性加重；②对于皮质下或脑叶出血，一旦出血＞60ml若不手术则其他治疗难以奏效，可行选择性手术；③如入院时DSA证实动脉瘤存在，可考虑动脉瘤夹闭术；④脑积水明显者可行脑室引流术；⑤但血肿量大于100ml，年龄大于75岁应列为手术禁忌证。

【手术时机】

颅内出血均为急症手术，但对于动脉瘤应选择适当时机进行手术。

【手术方法】

根据血肿量可分别采用立体定向血肿抽吸术及开颅血肿清除术；对于神志偏清者应采用抽吸术，而神志状况差，且已发生脑疝者应采用开颅术。手术后尽可能停用透析治疗。在无发生脑疝的危险时，为控制颅内压或防治脑血管痉挛可行腰大池置管引流术。

【相关治疗与预后】

因透析期间的低血压、全身抗凝引发的活动性出血及凝血异常、透析平衡失调综合征、出血及透析前多系统器官功能受损等原因，导致透析并发颅内出血患者的处理非常复杂，目前尚无明确的治疗指南，其治疗措施主要包括以下几方面：因尿毒症引发的血小板减少和全身抗凝并发的凝血异常可导致术后止血困难以及出血风险增加，血肿清除对透析患者罕有益处，故不主张进行扩大开颅术。对于表现为SAH者，如属于世界神经外科医师联合会分级法Ⅴ级患者给予非手术治疗，不再进行透析或手术。

肾功能不全的处理：透析患者发生脑出血后可视具体情况，选择血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透滤技术进行治疗，但颅内血肿GCS评分3～4分者及SAHⅤ级患者不宜进行透析。针对患者的高血压、凝血异常等进行相应处理，防治各种并发症。

【疗效评价】

对血液血透并发颅内出血，迄今尚缺乏规范、有效的防治手段和相关的前瞻性、随机对照研究，故其预后远较高血压和动脉瘤并发的颅内出血为差，病死率达53%～79%。糖尿病、入院时GCS低、年龄大于75岁可显著影响预后，抗高血压治疗、抗血小板制剂、脑梗死史、持续性血液透析时间长短对于预后的影响尚不具有显著性。