颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血

颅脑损伤后凝血功能紊乱（coagulopathy）发生率为2．5%～13．5%，与颅脑损伤后进展性出血性损伤（progressive hemorrhagic injury，PHI）有关，表现为经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血性病灶，又称为颅脑损伤后迟发性颅内出血的发生密切相关。因PHI的发生原因包括全身缺血缺氧、血管调节失调、凝血异常等，而颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI患者颅内出血原因多同时存在其他原因，故一般将颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI称为颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血，是二次脑损伤的主要原因之一，可使患者病情恶化的危险性显著增加，严重影响预后。

【病因与分型】

脑是人体含组织凝血活酶最丰富的组织，颅脑损伤尤其重型颅脑损伤时因脑组织的损伤及血脑屏障功能的破坏，凝血物质大量释放并进入血液循环可导致凝血功能紊乱。凝血功能紊乱的发生与颅脑损伤严重程度密切相关，据文献报道，重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍，部分患者可出现PHI。出血类型包括硬膜外血肿（EDH）、硬膜下血肿（SDH）、脑内出血（ICH）、脑室内出血（IVH）和多发性血肿、脑挫裂伤或者蛛网膜下腔出血（SAH），可单独发生或者合并出现，以ICH和SAH多见。另根据与原发现血肿或手术部位的毗邻关系可分为邻近型、远隔型或对侧型。

【病理生理】

正常生理情况下，机体保持着凝血与纤溶间的动态平衡，该平衡受破坏可导致高凝状态或出血倾向。脑组织血循环旺盛并含丰富的凝血激酶，颅脑损伤后凝血激酶可透过受损的血脑屏障大量释放入血，首先激活因子Ⅶ而触发外源性凝血，然后在Ca2＋参与下活化因子Ⅹ和因子Ⅴ，促使凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，凝血过程启动；缺氧、酸中毒、细菌感染或休克等颅脑损伤并发症可使血管内皮受损而触发内源性凝血和血小板聚集，重型患者伤后6h即可发生；脑挫伤后儿茶酚胺、皮质激素的异常释放也促进了血小板聚集；故颅脑损伤后患者首先处于高凝状态。高凝状态消耗大量凝血因子及血小板，同时激活纤溶系统而造成纤溶亢进：纤溶酶原与纤维蛋白结合后，对纤溶酶原激活物的敏感性增高，或因组织纤溶酶原被激活，引起纤溶亢进；颅脑损伤还可造成颅内纤溶酶活化素释出而引起纤溶亢进。高凝状态后的纤溶亢进具有双重意义，一方面高凝状态所形成的血凝块可以通过纤溶过程得以溶解、清除；另一方面可引起凝血障碍甚至DIC。对于颅脑而言，颅脑损伤后的凝血功能紊乱首先可由于血小板的异常聚积，使脑皮质、基底节、白质内以及脑干等处小血管发生血栓，随后又因纤维蛋白原溶解而引起继发出血，出血可表现为迟发性颅内出血。

【临床表现和诊断】

颅脑损伤后凝血功能紊乱与颅脑损伤严重程度密切相关，颅脑损伤越重，凝血障碍程度也越重，引发颅内出血可能越大，但目前尚无颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血发生率的确切报道。80%以上出血发生于伤后几小时至2周内。颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血临床表现与一般颅脑损伤后迟发性颅内出血的临床表现相似，可因出血类型不同而有所差异，大多伤后有原发昏迷，伤后（经过观察或治疗）意识障碍无改善或进行性加重，或表现为意识障碍一度好转后又恶化，逐渐出现局灶性神经功能障碍表现甚或颅内压增高的症状与体征如头痛剧烈、频繁呕吐、两慢（呼吸、脉搏）一高（血压）等，部分患者可出现脑疝或局限性癫，且表现为脑功能障碍程度与首次CT所显示的颅脑损伤明显不符和治疗无效；部分患者可表现为术中急性脑膨出或血肿清除后颅内压增高无缓解甚至加重；接受颅内压监护者表现为颅内压升高，CT复查可发现PHI的影像学改变。与不伴有凝血功能紊乱的PHI患者的区别在于实验室检查可发现某些凝血功能指标明显异常，部分患者可出现伤口或切口广泛渗血、止血困难甚至有DIC表现。

迄今尚无明确的颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血的诊断标准或指南。强调对于颅脑损伤尤其重型患者要考虑到其发生凝血功能紊乱及凝血功能紊乱诱发颅内出血的可能，严密的临床观察可及时发现脑功能障碍加重和DIC的蛛丝马迹，颅内压增高提示PHI可能，及时、动态的CT随访可明确出血的量、类型及脑受压、中线结构移位等信息。近红外线频谱仪检查可在床边进行连续监测，有助于早期筛选出PHI患者。对于诊断或疑为PHI的患者要认真检查，了解有无凝血功能紊乱甚至DIC表现，同时进行相关实验室检查：血浆D－二聚体作为交联纤维蛋白特异性降解产物，其显著升高预示高凝血状态、纤溶亢进及凝血因子的过度消耗存在；APTT和PT可作为内源性凝血功能检验指标，其显著缩短见于DIC高凝期和高凝状态，延长则提示凝血因子质和量的异常；TT是内、外源性凝血系统的共同途径，TT延长提示血液中纤维蛋白原明显减少或结构异常；因过度凝血可造成血小板减少、纤维蛋白原减少，而纤溶亢进可造成血清纤维蛋白原降解产物（FDP）水平增高；当上述指标出现明显异常时，提示凝血功能紊乱存在，PHI患者若上述指标显著升高（延长）同时伴有血小板减少、纤维蛋白原减少，可考虑凝血功能紊乱引发颅内出血的诊断。Takahashi等报道D－二聚体＞5μg／ml，PHI则必然发生。另有研究表明血清FDP＞40mg／ml与PHI进展显著相关。

【手术适应证】

颅脑损伤后出现的凝血功能紊乱，诱发的颅内出血常采用非手术治疗。但①出血量大，具有一定占位效应，且伴有神志障碍；②颅内血肿较大，有发生脑疝的可能；③脑疝；④开放性颅脑伤或严重凹陷性骨折可作为手术适应证。

【手术时机】

若颅内血肿量较多，但神志意识较好，可先纠正凝血功能紊乱，然后再手术；虽血肿量不大，但进行性高颅压及脑疝者均为急症，应立即手术。

【手术方法】

常采用开颅行血肿清除术。

【相关治疗与预后】

颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血病情重且复杂多变，故其治疗迄今仍困难而复杂，尚无规范的治疗方案或指南。治疗主要包括以下几方面。

1．原有颅脑损伤及其他部位合并伤的处理　可参照相应治疗原则进行，强调尽早纠正缺血缺氧和颅内压增高；维持生命体征和血流动力学稳定，使血细胞比容维持在30%～40%，防止高凝状态出现；防治感染、酸碱平衡失调等并发症。目的在于治疗已有损伤，防止凝血功能紊乱进一步加重。

2．凝血紊乱的治疗　目前处理颅脑损伤后凝血、纤溶功能异常的具体方法和干预时间尚无统一意见。颅脑损伤后凝血紊乱患者早期处于高凝状态，理论上早期使用抗凝治疗是合理的，但因颅脑损伤后凝血紊乱相关颅内出血患者存在凝血因子缺乏和纤溶亢进，抗凝治疗会加重颅内和全身出血，故对明确诊断者不主张抗凝治疗，治疗重点在于补充凝血因子和抗纤溶治疗，可输鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、单采血小板等以补充凝血因子及血小板，亦可用氨甲环酸对抗纤溶亢进。Van，t Veer等研究发现重组凝血因子Ⅶa（FⅦa）可改善存在血小板减少的外伤患者的凝血功能，可用于外伤后凝血功能紊乱的治疗。Duaon等的研究表明FⅦa可快速纠正外伤后的凝血功能紊乱。亚低温疗法可明显改善重型颅脑损伤患者预后，还可①降低脑组织氧耗、减少乳酸堆积、减轻脑水肿、减少Ca2＋内流、抑制凝血酶的神经毒性而减轻脑损伤，抑制脑组织凝血活酶释放；②抑制凝血因子和酶的功能，可防止颅脑损伤后的高凝状态，又可预防高凝后的纤溶亢进，对损伤后继发性脑出血是一种积极而有效的防治手段。

3．颅内出血的处理　除降颅压、改善脑代谢、防治脑血管痉挛等措施外，还要及时根据临床和影像学检查结果确定是否需要手术治疗。对出血量小、没有占位效应者，可以在严密监测的前提下进行非手术治疗；由于患者存在凝血障碍，可造成手术中止血困难和术后再出血。因此强调先补充凝血因子并动态监测凝血功能，接近正常后再行手术。

颅脑损伤后凝血功能紊乱具有自限性，多数患者不需特殊处理即可通过机体自身调节恢复正常，只有部分患者出现凝血功能紊乱的不断恶化并引发颅内出血，如何判定患者出血PHI发生系单纯或主要由凝血功能紊乱引起？何时采取何种干预方法能快速纠正凝血障碍，控制颅内出血进展并为手术创造条件？对这些问题需进行更深入的基础与临床研究，探索快速有效的诊治方法，以提高救治成功率，改善颅脑损伤患者预后。

【疗效评价】

因颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血多见于重型颅脑损伤患者，病情严重而复杂，而PHI可引起严重继发性脑损伤，加之临床医生对此类患者认识不足，缺乏明确而规范的早期诊断和治疗方案，故尽管颅脑损伤后所有PHI患者总体预后得到明显改善，此类患者仍预后不佳。