颅内出血是由各种原因引起的一类出血性疾病，属脑卒中范畴，在颅内出血急性期后，约有2／3患者残留某些神经功能障碍，常见的有偏瘫、失语及知觉、认知、意识障碍，严重影响生活质量，给社会和家庭造成了沉重的负担。因此，开展及时的康复治疗，降低致残率，是完全必要的。
1989年WHO提出脑卒中康复的要求和目的是：改善运动、语言、认知和其他受损的功能，使病人在精神心理和社会上获得再适应，使病人能恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能地恢复病人日常生活能力。
临床研究证明脑功能的恢复主要发生在颅内出血后的早期（3～6个月），如果早期开始康复治疗，能加速脑的信息传递的建立，促进病灶周围或健康脑组织的重组或代偿，极大地促进脑的可塑性。因此，脑卒中的康复主张早期开展。
同时应注意个体化，影响脑康复的因素是多方面的，如病灶的大小、部位和数量，实施康复的早晚以及病人的年龄，社会和家庭的支持程度及病人是否存有焦虑、抑郁等。因此，脑卒中病人康复是一项综合性治疗。
【康复原理】
1．出血性偏瘫的本质 脑出血导致偏瘫，其本质是上运动神经元受损，使运动系统失去其高级中枢的控制，从而使原始的、被抑制的皮质以下中枢运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动，如共同运动、联合反应和紧张反射等脊髓水平的原始运动。常见的共同运动模式见表19－1，典型的痉挛模式见表19－2。
表19－1 中枢性偏瘫的共同运动模式
表19－2 中枢性偏瘫典型痉挛模式
注：上肢表现的是典型的屈肌模式，下肢表现的是典型的伸肌模式
2．偏瘫的恢复过程 Brounnstrom提出6个阶段理论如下。
Ⅰ松弛性瘫痪，无运动；
Ⅱ在共同形式下的运动，出现痉挛；
Ⅲ主动运动的出现，见于肢体共同运动形式时，痉挛增多；
Ⅳ在共同形式运动外出现随意运动，痉挛减轻；
Ⅴ能对个别或单独运动的控制；
Ⅵ恢复至接近正常活动的控制。
第Ⅰ阶段为病后数日，不超过2周；第Ⅱ、Ⅲ阶段在2周至1个月末；第Ⅳ、Ⅴ阶段自病后35d至3个月，第Ⅵ阶段为3个月后。第Ⅲ阶段为转折时期。病人恢复程度及速度受到病情、主动性和周围环境诸因素影响，某些病人可能停留在某一阶段而不再改善。
【急性期康复治疗】
发病数日内，以抢救为主，尽早康复介入。目的是预防并发症和继发性栓塞。包括预防褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染及深部静脉炎，预防关节挛缩、变形。可采用推拿、被动运动等，活动顺序由小关节到大关节，循序渐进，幅度由小到大以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围组织，要做与挛缩倾向相反的活动。病人宜取以下抗痉挛体位。
1．仰卧体位 头在枕头上取正中位，躯体平直。患侧肩胛下垫一枕头，上肢放在体侧的枕头上。保持肘、腕背伸和伸指姿势。患侧臀部和大腿下置一枕头，使骨盆向前并防止腿外旋。膝下放一小枕头，令其微曲。避免足底接触任何支撑物，以防足下垂。
2．健侧卧位 头向健侧，躯干与床面呈直角，肩前伸时，腕、指关节伸展放于胸前的枕垫上，患侧下肢完全由枕头支撑，髋、膝自然屈曲，足不要内翻，健肢自然放置。该体位是病人舒适的体位，同时有对抗上肢屈肌和下肢伸肌的作用。
3．患侧卧位 患肩前伸，避免受压和后缩，肘伸直，前臂旋后，手指张开，掌面朝上，健侧屈曲向前置于体前的支撑枕上。患肢在后，膝微屈。
偏瘫病人应以侧卧为主，上述3种体位可交替使用。
【恢复期康复治疗】
一般在脑出血后2～3周。恢复期分为轻瘫期、痉挛期和改善期。各期的康复治疗目的如下。
轻瘫期：主要为提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上主动活动。
痉挛期：主要是控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动出现。
改善期：主要是促进选择性运动和速度运动更好恢复，同时继续控制肌肉痉挛。
运动训练应由简到繁，由易到难，如翻身→起坐→坐位平衡→双腿立位平衡→单腿立位平衡→站立→站立平衡→步行。
1．床上训练 包括翻身，上下左右移动身躯和体位变换。腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习，上下肢活动以及洗漱、进餐、使用容器等日常生活训练。
2．坐起训练 先从半坐位开始，逐渐加大坐起的角度并延长坐起时间和增加次数，最后在床边坐位（足触地）训练上身平衡。一般分三级：Ⅰ级为静态平衡，即躯干在无依靠下坐稳；Ⅱ级为自动动态平衡，能做躯干各方向摆动。Ⅲ级为他动动态平衡，即在他人一定外力推动下仍能保持平衡。
3．站立与站立平衡训练 先做站立的准备活动，如坐位提腿踏步，患侧下肢或双下肢蹬圆木训练，起立训练，逐渐加大角度和延长时间，然后逐步进行站立训练、平行杠间站立训练及站立平衡训练。
4．步行训练 是病人争取达到生活自立重要一环，在上述训练的基础上，进行此项训练。
（1）步行前准备，首先在扶持立位下做患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋练习，患腿负重健肢向前、向后移动，进一步训练患腿平衡。
（2）扶持步行或平行杠内步行，程序为四足杖→三足杖→单足杖→徒步步行。
（3）改善步态的训练，纠正异常步态，如画圈步态。按“健腿先上，病腿先下”的原则，安全可靠后再任其自然。
（4）复杂步行练习，如交叉步态，弓箭步绕圈走，转换方向走，越过障碍走，各种速度和节律的步行及训练步行。增强下肢力量（如上楼梯，上斜坡），训练步行稳定性（如在窄路上步行），训练协调（如踏固定自行车，织布机等）。
5．上肢及手功能训练 上肢训练从早期开始，一般大关节活动恢复较好，手部精细动作恢复较慢较差，须进行强化训练。
（1）肩关节和肩部活动主要是训练肩关节的控制能力，防止肩胛退缩下降，肩痛和脱位。仰卧位时上举手臂用手摸枕头，摸前额；坐位直臂前举，外展，后伸及上举等。
（2）肘、腕、指关节活动训练重点是主动伸肘、伸腕及伸指，前臂旋后等。手的训练强调分指、对掌和对指的训练，提高手的灵活性、协调性和精细动作能力，如写字、梳头、投球、接球、拍球等动作。
【后遗症期康复治疗】
发病1年或1年以上，部分患者遗留痉挛、肌力减退、挛缩畸形、共济失调等后遗症，此期康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，争取最大限度的生活自理，回归社会。包括：
维持康复训练，以防功能退化；
使用辅助器具（如手杖、轮椅、步行器、支具等）以补偿患肢功能；
充分发挥健侧的代偿作用；
对家庭环境做必要和可能的改造，以适合患者日常生活所需，如厕所、浴室加扶手，改坐式便器等。
【言语康复治疗】
脑出血后言语障碍以失语较为常见。对于言语障碍者，要尽早对失语、构音障碍、言语失用等进行矫治，最好是与患者进行恰当的交流。言语治疗应因人施治，循序渐进，综合运用有关的治疗方法，注重理解和言语表达训练。常用言语治疗方法：①Schuell刺激法，是由治疗师提供多途径易接受的刺激，促进其语言理解和表达功能的改善和恢复；②交流效果促进法，是接近实际的交流方式，尽可能调动患者的残存能力，使其获得实用的交流技能；③旋韵音律法，应用旋律或节奏性轻敲有利于词语的发出，手姿语言偶尔也有帮助，另外综合溴隐亭等药物治疗有助于言语恢复。
【认知康复治疗】
脑出血后可有许多认知障碍。具体表现为痴呆以及注意和记忆障碍，非优势半球的视觉－空间功能异常和疏忽症以及轻度痴呆等。可通过训练使病人多记录或运用视觉提醒物代偿记忆的丧失。严重痴呆者，恢复困难。注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。治疗需要在环境控制下进行，即在一个分离的单独房屋中进行，才能获及迅速进展。
【作业治疗】
1．作业活动
（1）运动技能：包括肌力与耐力，肌张力，各种运动的协调性。
（2）感觉功能：有视听觉，触觉与实体觉，本体感觉与平衡功能。
（3）认识功能：包括记忆力、注意力、语言交流能力、解决问题与组织能力。
（4）心理素质：包括主动性与灵活性，自制力与自尊心。
（5）社交能力：包括与人来往，适应集体生活与活动。
2．训练内容
（1）日常生活训练是重点。能在床上进行活动时就应开始，如进食、个人卫生等，以后逐渐进行穿衣、接物、书写、沐浴等日常生活训练。
（2）工艺活动，安排如编织、绘画、打字、打算盘、拾小钢球等活动，训练手的精细活动和双手的协调应用。
（3）家务劳动和户外活动训练。
【心理治疗】
1．支持性心理疗法，通过治疗人员的态度，以及对病人的疏导，解释，劝说等方式来帮助和影响病人的行动。
2．特殊心理治疗，是针对某种心理（精神）症状或行为障碍，提供专门的心理治疗，常用的有行为疗法，生物反馈疗法，音乐疗法及认知疗法等。
【其他治疗】
包括针灸，推拿，物理疗法等。
【脑卒中的功能障碍评定】
脑卒中后的障碍分三个层次。
1．残损 有生理解剖结构和运动功能，但有缺失或异常。
2．残疾 个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。
3．残废 个体已不能充分参加社交活动，即人的基本活动受到影响。
功能障碍评定标准主要有以下几种。
1．格拉斯哥昏迷量表（GCS） 见有关章节。
2．改良Ashworth方法 共分为5级，见表19－3。
表19－3 改良Ashworth功能障碍分级
注：主要用于上运动神经元损伤引起的痉挛的评定
3．Fugl－Meyer法 见表19－4。
表19－4 Fugl－Meyer法功能障碍测试法
注：最高评分为14分，评分＜14分，说明平衡功能有障碍，评分越少，功能障碍程度越重
4．Barthel（BI）测试法 该法测试内容如表19－5所示。
表19－5 Barthel日常生活能力测试法
注：总分0～100分，0分——ADL完全依赖；小于40分——ADL功能重度损害；41～60分——ADL功能中度损害；＞60分——ADL功能轻度损害，100分——ADL正常
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