失血性休克鉴定

九、失血性休克鉴定

《重伤标准》第八十七条规定，“损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克”，应鉴定为重伤。而《轻伤标准》第四十九条规定，“各种损伤出血出现休克前期症状体征的”，则应鉴定为轻伤。由此可知，对于失血性休克损伤程度的鉴定，关键要看失血性休克的程度如何。在鉴定实践中是这样来掌握的：各种损伤出血出现失血休克前期（或代偿期）症状和体征的，鉴定为轻伤；各种损伤出血出现失血休克中期（或失代偿期）症状和体征的，鉴定为重伤。

根据休克的症状和体征，一般可将休克分为：①休克早期表现为神志清楚，但精神紧张、烦躁、面色苍白、口渴、四肢湿冷、呼吸加快、心率加快、尿量减少，收缩压正常或稍低，舒张压增高，脉压差缩小，脉搏尚有力，脉率90～110次/min。此阶段因血管收缩引起缺血、缺氧，但机体以代偿为主。②休克中期主要改变是微循环淤血，动脉血压降低（血压降至12．0～8．0 kPa），心搏无力，脉搏细速（110～140次/min），呼吸浅促，皮肤发绀并出现花斑，神志淡漠，少尿或无尿。③休克晚期伤者病情危重，心、肺、脑、肾等重要器官功能及微循环出现明显衰竭，如神志不清、呼吸困难甚至出现潮式呼吸，心音低弱，脉如细丝，收缩压降至8．0 kPa以下或测不到，静脉充盈迟缓，四肢厥冷，面色灰暗，口唇发绀，尿量极少或无尿。当发生DIC时，则出现有关症状，如出血、多脏器功能衰竭等。

在鉴定实践中，仅仅根据休克的症状和体征对休克进行分期往往会发生困难，有时还需要结合临床抗休克治疗的措施来加以判断。一般说来，一个70 kg体重的人，红细胞量约2 L，血浆量约3 L，总血量为5 L。组织间质液约11 L，细胞内液约26 L。将失血程度分为4级。Ⅰ级：失去10%～15%的血容量（750 mL），有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2 L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。Ⅱ级：失去20%～25%血容量（1 000～1 250 mL），伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率、尿量、尿钠和渗透摩尔的降低。肾血流量减少时，自身调节使肾小球前、后血管都收缩，因此肾小球滤过率减少不明显。早期复苏时快速输入3～4 L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24 h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。Ⅲ级：严重出血，病人快速丧失30%～35%的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入4～6 L平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24 h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48～96 h。Ⅳ级：致命性急剧失血可达到40%～45%的血容量（2～3 L），不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需48～72 h才恢复，肾血管阻力增加要持续4～7 d才恢复正常。

在鉴定实践中，对于损伤后是否存在失血性休克，以及失血性休克的程度（分期）主要是通过审查病历来加以确定的。当满足以下条件时应鉴定为重伤：①有休克的病理基础，如严重创伤、大量出血（估计失血量在20%左右或800 mL以上）或者严重感染；②有休克的临床表现，如心动过速（脉搏在110次/min以上），收缩压降低［低于12 kPa（90 mmHg）］，脉压减少［低于2．67 kPa（20 mmHg）］，持续时间超过1 h；③有抗休克的治疗措施，2 h内输液总量超过2 000 mL，或者1 h内输液+输血（包括其他扩容剂）总量超过1 000 mL，动脉收缩压仍低于12 kPa（90 mmHg），脉搏仍高于110次/min。确证损伤后出现失血性休克，但尚未达到重伤程度的，均应鉴定为轻伤。

需要注意的是：①脉搏和血压的测量应是连续性的，不能仅以入院时的一次测量作为判断的依据；②血压稳定后，在清创缝合等手术过程中或在夜间血压一过性下降，原则上不作为鉴定重伤的依据；③基础血压高或低的伤者，在判断休克的发生以及治疗效果时应慎重。