生前伤诊断的依据

一、生前伤诊断的依据

生活机体受暴力作用后，在损伤局部及全身均可出现一系列的组织反应。这些组织反应通过肉眼、光镜或其他实验室检查方法可发现，称为生活反应。这是诊断生前伤的基础。

（一）生前伤的肉眼观察

1．出血出血是各种组织损伤的重要生活反应。死后损伤，当累及血管时，血液仍可从血管破裂处流出。故在尸体解剖时，一旦发现组织损伤出血，应鉴别是生前损伤或死后损伤出血。

2．组织收缩当暴力作用于生活机体致局部组织形成创伤时，创缘部位的结缔组织、肌肉、血管等均可发生收缩，使创口哆开。创口组织收缩的程度及创口哆开的形状，与局部组织的组织结构有关。死后短时间内形成的创口亦可见组织收缩。

3．肿胀生活机体受暴力作用，由于损伤局部炎症性充血和血管通透性增高，使液体成分渗出引起局部组织肿胀。肿胀出现的时间与损伤的类型和程度有关。

4．痂皮形成当外界暴力作用于生活机体造成损伤局部的表皮剥脱或创伤时，渗出的体液或流出的血液可逐渐凝固而形成痂皮。痂皮的颜色与损伤的类型及程度有关。

5．创口感染生活机体受暴力作用形成创伤或表皮剥脱时，细菌可随致伤物进入损伤局部组织，使受损组织发生变性坏死，从而在损伤局部出现化脓性炎症。

机械性损伤后发生的化脓性炎症，多数位于损伤局部或其附近，但也可发生在暴力作用对侧，即对冲伤部位。另外，化脓性炎症不仅可发生于创口、皮肤擦伤部位，亦可发生在闭合性损伤部位。

6．体内异物移动体内发现吸入或吞咽异物是确定生前伤的指征之一。因为只有活体才具有吞咽及呼吸功能。口、咽或喉部的固体或液体状异物可通过呼吸运动被吸入气管、支气管及肺。在尸体解剖时，若在气管、支气管或肺组织内发现异物，对确定生活反应具有一定意义。但应与死后人工现象相区别：死后人工呼吸如进行时间较长，常使异物进入深部肺组织，尤其是液状异物，如血液、胃内容物等。死后人工现象异物的分布与生前吸入不同，曾经施行过人工呼吸的死者，异物常分布于肺的背面和侧面；生前吸入者，无论肺的背面、侧面或腹侧面均可有异物发现，并可进入肺的外周区域。

生前进入口腔的异物，除可被吸入呼吸道外，亦可通过吞咽活动而进入胃内，甚至在胃蠕动作用下进入肠内。死后由于吞咽反射及胃肠蠕动消失，进入口腔的异物不会进入胃肠道内。浸泡在深水中的尸体，因水压大，可使水进入胃内，但一般不进入肠管内。

（二）生前伤组织学改变

1．局部淋巴结边缘淋巴窦红细胞聚集生前组织损伤出血后，从血管内流入组织间隙的红细胞可随淋巴液经引流淋巴管而进入局部淋巴结的被膜下淋巴窦，在光镜下淋巴结被膜下淋巴窦内可看见红细胞。死后损伤无此改变。

2．血栓形成暴力致组织局部血管损伤启动内源性和外源性凝血途径，产生纤维蛋白。纤维蛋白和内皮下的纤维连接蛋白共同作用使聚集的血小板堆牢固地黏附于受损内膜表面，不再离散，从而形成附壁血栓。

血栓形成为生活机体局部血管内膜对暴力损伤的反应，故损伤局部发现血栓形成可证明为生前伤。

3．栓塞栓塞是不溶于血液的异常物质出现于或进入循环血液之中，并随血液流动，进而阻塞血管管腔的现象。阻塞血管的物质称为栓子。法医病理学实践中常见的栓子为血栓、脂肪栓、空气栓（气泡栓）、羊水及挫碎组织等。栓塞现象亦为一种生活反应。

4．炎症反应机械性暴力作用于生活机体可引起炎症反应，炎症反应的发生和发展取决于机械性暴力和机体反应性两方面的综合作用。机体损伤局部发现炎症反应可证明为生前伤。

5．创伤愈合当机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后，机体对所形成的缺损将进行修复，这一过程称为创伤愈合。在组织内查见创伤愈合过程，可作为生前伤诊断的依据。

（三）特殊检查所见的生活反应

暴力损伤后生存时间较长者，生前伤的诊断易于确定。但是，如果生前损伤后存活时间短，前述损伤形态学的改变不明显，生前伤的诊断则难以确定。

炎症为有生命的个体对暴力损伤的防御反应，一旦机体遭受损伤，炎症过程即开始启动。而炎症过程的发生又离不开炎症介质。故损伤局部有明显形态学改变之前出现的炎症介质，是目前法医病理学领域的研究热点之一。

1．炎症介质的检测炎症介质种类极多，主要包括两大类：①细胞释放的炎症介质，包括血管活性胺（组胺、5－羟色胺）、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、白细胞三烯）、白细胞产物、细胞因子、血小板激活因子、P物质等；②体液中产生的炎症介质，主要为激肽、补体和凝血系统。迄今，由于实验方法及条件的限制，在法医病理学领域中仅对少数炎症介质进行了动物实验研究，有关人体的研究尚不充分，有待作更多的观察和深入探讨。

2．细胞因子的检测细胞因子分别由造血系统、免疫系统或者炎症反应中的活化细胞产生，能调节细胞分化增殖和诱导细胞发挥功能，属于高活性多功能的多肽、蛋白质或糖蛋白。目前发现的细胞因子有数十种。与法医学关系密切的是炎症反应中的活化细胞产生的细胞因子，一般归类于炎症介质中。

细胞因子的检测方法有：①生物活性检测法（bioassay），检测细胞因子的生物学活性；②免疫学检测法（immunoassay），检测细胞因子抗原特性；③细胞因子分子生物学检测法，检测细胞因子基因或细胞因子mRNA的表达。

（四）全身生活反应

1．血液生物化学指标的检测外伤后除损伤局部有前述生活反应外，亦有全身性生物化学改变，如外伤后激素水平的变化、血浆急性时相蛋白的变化等，检测这些生物化学改变可帮助确定生前机体曾遭受损伤。

局部的生活反应有时受许多因素的干扰而形态学表现不明显，因此寻求更为灵敏的生活反应指标是法医学重要研究方向之一。由于血生化指标为整个机体对局部损伤的反应，只能确定机体生前是否曾遭受损伤，而不能确定机体何处受伤以及损伤性质。当同一机体遭受多个损伤，需确定各损伤形成的先后次序；或同一机体上同时有生前和死后损伤，需确定何者为生前伤，何者为死后伤时，血生物化学指标测定就无法发挥作用了。

2．损伤后全身组织细胞的反应机体遭受暴力作用后，除损伤局部组织细胞反应外，全身多器官组织亦会发生相应反应。检测损伤后全身多器官组织对损伤的反应，对生前伤的诊断亦有重要价值。如颅脑损伤后肺组织出现神经源性肺水肿改变等。但是，在法医病理学领域中，目前对这类研究较少。