颅脑损伤的并发症与死因鉴定

四、颅脑损伤的并发症与死因鉴定

相当一部分颅脑损伤是因其并发症而引起死亡的，此时我们称这些导致死亡的并发症为颅脑损伤的直接死因（immediate death cause）；而原发性颅脑损伤为根本死因（underlying death cause）。下述的几种能成为颅脑损伤直接死因的损伤或病变以往多被忽视。

（一）弥漫性外伤性脑水肿

这种脑水肿不同于常见的局限性脑水肿，水肿呈弥漫性地分布于脑的各组成部分。多见于头部受到较大作用面积的致伤物打击后形成的闭合性颅脑损伤，尤常见于婴幼儿，有时也能见于成人。

它常是DAI或弥散性脑挫伤的并发症，但有时可能检查不到原发性脑损伤，仅见弥漫性全脑水肿，有人称其为原发性外伤性脑水肿（primary traumatic cerebral hydrops）。此时颅脑外伤后不一定有明显的意识障碍，至少经过4～10 h，一般1～2 d，因脑水肿发展到高峰导致颅内高压时，伤者才出现昏迷和生命体征的改变。尸检时全脑重量显著增加，可达1 600～1 700 g（正常成人平均脑重1 300 g）；有时可同时检见上矢状窦或大脑大静脉内的外伤性血栓形成、局灶性蛛网膜下隙出血及表浅性脑挫伤等损伤改变。弥漫性脑水肿的死亡率可高达40%，小儿则可达50%以上。

（二）应激性溃疡出血

应激性溃疡出血（stress ulceration and bleeding）是指重度颅脑损伤后食管、胃和十二指肠的急性出血性黏膜糜烂（也称Curling溃疡）和出血。临床特点为重度脑外伤后几天，在事先毫无自觉症状，也无消化道溃疡史的情况下，突然出现无痛性上消化道大出血或穿孔，但以大出血多见，多呈间歇性。死亡率高达50%以上，直接死因为急性失血性休克。

糜烂溃疡的部位可从食管、胃，直到十二指肠；但胃窦部一般不被累及。病变呈多发性，形状不规则，范围较大而表浅，一般多侵犯黏膜层，罕有穿过黏膜肌层者。以上特点可与消化性溃疡鉴别。其发病机制尚不清楚，可能与多种因素有关，现认为主要与重度损伤后副交感神经的兴奋有关。有人统计它占各种原因的上消化道出血的20%～25%。除颅脑外伤外，还可见于其他严重创伤（如烧伤）、大手术、全身化脓性感染、长期低血压、休克、慢性重症功能衰竭、急性乙醇中毒、服用水杨酸制剂以及长期或大量服用肾上腺皮质激素的人。

相似的出血病变也能见于重度颅脑外伤者的下丘脑和肾上腺（华－佛综合征），重者也能致死。