外伤性蛛网膜下隙出血

一、外伤性蛛网膜下隙出血

外伤性蛛网膜下隙出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，TSH）能见于任何类型的头部外伤时，一般文献认为其占外伤性颅内出血的60%以上，是颅脑外伤常见死因之一。其法医学鉴定的关键是与病理性蛛网膜下隙出血相鉴别，因为后者的发生率也很高。以往教科书和法医学专著中，都认为TSH与病理性蛛网膜下隙出血的发生部位有显著不同，TSH多见于大脑穹隆部，呈多灶性分布在脑挫伤周围，两侧大脑半球出血常呈不对称性分布；病理性蛛网膜下隙出血则一般聚积于脑底部，出血量常较大，两侧分布对称。实际上，上述TSH是并发于脑挫（裂）伤的一种类型。近些年受到重视的一种称为原发性TSH或孤立性脑底部TSH者，其分布特点与上述病理性蛛网膜下隙出血相同。发生原因和机制是头部受到外伤后因过度后仰或扭转，而使脑底部动脉撕裂，出血进入脑底部聚积，并能扩散进入脑室系统。脑实质本身可以没有显著的损伤改变。多见于下颏、一侧耳后受钝力打击（如拳击）时，撕裂的脑底动脉以椎动脉和大脑后动脉多见；也能见于脑底动脉后部的其他分支；甚至是由于颅外椎动脉撕裂出血逆行向上进入颅内脑底部蛛网膜下隙。姚青松等近来研究认为，除非椎动脉本身存在病变或发育异常，或颅底损伤严重，否则椎动脉不易撕裂出血。他们认为由脑底动脉主干发出而直接进入脑实质内的穿通支动脉，因其管壁菲薄仅有内皮，中膜平滑肌少或缺如，以及呈直角分出，游离度小，周围无组织保护和固定等，而易因牵拉而撕裂或断裂出血。由于这种出血常呈血肿形式压迫脑干，又因其为动脉性出血而发生急促，故死亡率不仅高，死亡发生也很快，有时表现为头部外伤后即时死亡。如果尸检时忽略了对脑底动脉撕裂的检查，很有可能将这种TSH误诊为病理性蛛网膜下隙出血。当怀疑这种TSH时，尸检时应仔细取出脑，不损伤脑底动脉环，用流水缓缓冲洗掉脑底部的凝血块，仔细检查脑底动脉各部分支（包括穿通支）有无撕裂或断裂。如仍不能确定时，可将一侧椎动脉和左右颈内动脉结扎，用注射器向另一侧椎动脉内注入清水或有色液体，可见血管破裂处液体流出。再于此取材做病理切片，可在血管壁内检见出血征象，死后血管损伤则无。

饮酒与蛛网膜下隙出血的关系也受到国内外的重视，过度饮酒后容易发生蛛网膜下隙出血，其不仅见于TSH，也能见于病理性蛛网膜下隙出血。