单纯性外伤性硬膜下血肿

二、单纯性外伤性硬膜下血肿

单纯性外伤性硬膜下血肿（simple traumatic subdural hematoma）远较外伤性硬膜外血肿多见。以往法医病理学著作中沿用临床的分类，按血肿临床症状和体征出现的早晚，将其分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿3类。硬膜下血肿可因外伤致联系脑组织与蛛网膜或硬脑膜窦的桥静脉撕裂出血所致；但多数由于脑挫裂伤灶内皮质动脉或（和）静脉破裂，或者皮质脑内血肿向硬脑膜下隙穿破引起。有人将第1种原因发生的血肿称为单纯性硬膜下血肿；而将第2种原因发生的称为复合性硬膜下血肿，指除硬膜下血肿外还有脑挫裂伤或脑内血肿者。两者不仅发生机制不一样，而且病理变化和临床表现也迥然不同。

单纯性外伤性硬膜下血肿的头部外伤常较轻，受伤头皮局部常仅检见擦伤和（或）挫伤，甚至检不出明显外伤，颅骨亦无骨折，血肿广泛覆盖于伤侧大脑表面，不伴有脑挫裂伤，或仅伴轻度脑挫伤。伤后一般无或仅有轻而短暂的意识障碍，多有较长的中间清醒期，而后出现血肿压迫及颅内高压症状。由于其中间清醒期较长，可表现为亚急性和慢性硬膜下血肿的特点。复合性硬膜下血肿者的头部外伤常较重，多伴颅骨骨折、脑挫裂伤或脑内血肿，其脑挫裂伤可能是脑直接冲击伤，但更多见于脑对冲伤。血肿分布多较局限，常位于额极、颞极及颞叶下面等脑挫裂伤好发部位。由于出血较多及同时存在的脑损伤，伤者原发性昏迷持续时间较长，常与随后继发的颅内高压和脑疝压迫脑干所引起的继发性昏迷相重叠，使昏迷不断加深，多无中间清醒期或意识好转期，一般仅有急性硬膜下血肿的表现。

认识外伤性硬膜下血肿的这种分型，有时可以根据其病理学改变、临床症状结合案情调查，将头部不同部位先后遭受不同人的打击后致命性血肿与不同打击的因果关系鉴别开来。如某男，26岁，一日上午4时许酒后与人纠纷中面部被拳击而仰面倒地，短暂昏迷后骑上他人的摩托四处寻找对方以图报复未果。下午7时在亲自驾摩托滑行时，因撞到正骑自行车路过的青年又发生纠纷，头部再次被拳击而倒地昏迷，并持续至次日晨未醒而被送医院检查。头部CT扫描报告右额颞顶部广泛性脑挫裂伤并硬膜下血肿及右小脑幕切迹疝，经开颅手术抢救治疗无效，于伤后第15天死亡。法医尸检所见基本同CT报告。显然其复合性硬膜下血肿不能用第1次拳击来解释，应是第2次被拳击所致。