大脑损伤研究进展

五、大脑损伤研究进展

闭合性大脑损伤是法医鉴定和临床诊治的难点之一。闭合性大脑损伤可分为弥散性损伤（diffuse injury）和局灶性损伤（focal injury）两类。

（一）弥散性大脑损伤

弥散性大脑损伤（diffuse injury of brain，DBI）包括以下4种基本类型：①弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）；②弥散性脑肿胀（diffuse brain swelling，DBS）；③弥散性血管损伤（diffuse vascular injury，DVI）；④缺氧性脑损害（hypoxia brain damage，HBC）。

其中以弥散性轴索损伤最为常见和重要，是引起伤者死亡、残废和持续植物状态的重要原因。随着CT和MRI的广泛应用，它的诊断率明显升高。越来越受到临床医学和法医学界的重视。研究表明，在DAI早期，见不到典型的轴索回缩球（axonal retraction ball，ARB），只是受伤轴索内轴流的障碍，使轴索局部肿胀，导致轴索与神经元联系中断，发生退行性变，轴索的解剖形态早期可保存。随着轴索肿胀的加重，致使轴索断裂，轴浆外溢；另外，由于外力致使轴索受到牵拉，轴索的钙通道受到破坏，通透性增加，致钙离子内流，使神经丝溶解或断裂，最终形成ARB。

DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但由于能直接显示颅内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依据。CORDOBES（1986年）、SGANZERLA（1989年）等曾动态性使用CT诊断DAI。综合起来DAI的CT表现有以下几种：①大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径＜2cm；②蛛网膜下隙或脑室内出血；③第三脑室旁出血灶；④弥漫性脑肿胀；⑤病情严重，CT未见异常；⑥晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。

但DAI的发现率与CT的分辨率及扫描层厚度有关。如CT的分辨率差，假阴性可达50%。另外研究证明，相当一部分DAI或许不能用放射学方法进行诊断。

MRI亦不能显示受伤轴索，但对识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感，因此能很好地显示非出血性损伤，MRI的诊断价值优于CT。

其他类型的弥散性大脑损伤较少单独出现。其中缺乏脑出血和脑挫裂伤的弥漫性脑水肿，有时单独出现在小儿颅脑损伤的案例，可成其死因。一般易被忽视，应引起足够的重视，以免误诊。

（二）局限或局灶性大脑损伤

此处以脑挫裂伤为代表来叙述局限或局灶性大脑损伤（focal injury of brain，FBI）。

脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration），其病理变化包括两部分，即受伤局部脑组织的挫伤和裂伤，前者以脑皮质表面或浅层的出血为特征；后者指局部软脑膜的破裂。但不少人常将脑挫伤和脑挫裂伤混为一谈。

法医鉴定中必须注意将脑挫伤或脑挫裂伤，同位于大脑皮质表面或浅层的非外伤性的出血相鉴别。虽然大多数大脑表面或浅层的出血是外伤性的，但它也可能是病理性因素（如脑血管畸形破裂、出血性疾病、中毒或缺氧等）所致。

1．脑挫裂伤的病理变化包括脑挫伤和脑裂伤两部分，两者的区分以局部软脑膜－神经胶质膜是否破裂为界，脑挫伤与脑裂伤可以单独存在，其中以脑挫伤较为多见，脑挫裂伤时两者并存。脑挫裂伤一般位于脑皮质，局部出血、水肿，典型者肉眼可见病灶呈尖端向下达白质的楔状，可深入脑白质。软脑膜破裂处见蛛网膜下隙出血。镜检早期表现为神经元肿胀，并呈典型的缺血性中央性尼氏小体溶解，轴突肿胀或断裂，毛细血管淤血、出血，周围脑组织和神经细胞水肿及星形胶质细胞肿胀、增生。这种胶质细胞的反应性肿胀增生，可以在伤后即刻发生，也能见于病理性脑出血灶或感染性病灶周围，但如在脑挫裂伤灶周围见到，可说明其是生前损伤。

2．脑挫裂伤的分布通常位于额极、额下、颞极、颞下和颞叶的外侧面。分布与其发生机制有关。颅骨骨折所致脑挫裂伤通常位于凹陷骨折处；冲击性脑挫裂伤，则位于颅骨着力点直下的脑皮质；对冲性脑挫裂伤则发生在着力点对侧对冲部位，颅骨与脑组织之间负压最大处。

3．脑挫裂伤的病变演变前述脑挫裂伤的早期病变出现很快，伤后3 h明显，可持续至伤后3～7 d，伤处神经元坏死增多，出血和水肿加重，中性粒细胞浸润。如伤者未死，往后出血灶和水肿也可逐渐被吸收而消失。以后挫伤处的脑组织液化，局部出现泡沫细胞并渐增多，纤维细胞长入，最后与脑膜的纤维细胞增生融合形成黄色的胶质瘢痕。病灶小时局部凹陷，大者可形成囊腔，其内包裹黄色的液体。

在影像学检查（CT，MRI）时，早期脑挫裂伤局部可能仅见局部水肿，并无明显的出血征象，后来出血形成的高密度灶渐明显。如出血被吸收，在影像学上也随之消失。

由于脑挫裂伤病变的局限性，虽然某些部位的脑挫裂伤可以导致明显的定位体征，但是除非脑挫裂伤的病灶多发和广泛分布，一般没有原发性昏迷。多数情况下，额极、颞极等部位的脑挫裂伤在伤后早期，伤者并没有明显的临床症状；但可以引起迟发性的脑缺血、脑水肿和脑内血肿等。它也是迟发性昏迷、情感、精神和智力障碍的主要原因。

（张益鹄）