冠心病猝死机制

四、冠心病猝死机制

（一）急性心肌缺血及梗死

1．心室纤颤大多数冠心病猝死病例是急性心肌缺血引发心室纤颤。室性期前收缩，心室纤颤可致心脏停搏而猝死。有新鲜血栓形成的病例更易发生急性心肌缺血致心室纤颤而猝死。

2．急性心功能衰竭死亡大片心肌梗死可致急性心功能衰竭而死亡。心肌梗死后的并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂也可致急性心功能衰竭死亡。

3．急性心包填塞大片心肌梗死也可引起心脏破裂或因室壁瘤破裂，导致急性心包填塞而死亡。

4．冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是指一支或多支冠状动脉一过性收缩，导致急性心肌缺血。程度严重者或未经及时有效救治者可发生猝死。目前对单纯冠状动脉痉挛是否足以引起冠心病猝死仍然存在一定的争论。

5．急性心肌缺血后冠脉再灌注损伤动物研究表明，狗在心肌缺血再灌注后心律失常发生率为50%～70%，大鼠为80%～90%。在人体临床观察发现，对冠心病并发血栓患者用链激酶进行冠脉内溶栓治疗后，心律失常发生率可高达80%。心肌缺血、梗死再灌注后心脏由窦性心律转变为心室颤动，或由室性心动过速转变为室颤，常引起心功能急剧紊乱而致猝死。

（二）陈旧性心肌梗死

1．心脏神经出芽与猝死心脏同时受到交感神经与副交感神经的支配，交感神经在调节心率、传导、心肌收缩、舒张方面发挥了主导作用。

交感神经受到损伤后，周围神经出现Wallerian变性，然后出现神经鞘细胞增生与轴突再生。交感神经以出芽的方式生长以使心肌获得再支配，其中部分交感神经与心肌形成突触联系，改变心肌局部的生理环境。

NORI等（1990年和1995年）观察到小鼠心肌坏死可以同时导致交感神经去支配以及神经鞘再生、轴突异常生长。用I^－123间碘苯甲胍扫描技术发现在心肌梗死患者中同时存在交感神经的去支配与再支配。对心脏移植受体心脏标本进行神经免疫组织化学染色发现，室性心动过速心肌梗死患者病变心肌与血管周围局部的交感神经密度异常增多，提示交感神经在损伤后的异常增生可能导致室性心律失常发生。此后动物试验进一步证实了这种相互关系。说明交感神经异常生长是心肌梗死后猝死的重要触发因素。

2．自主神经系统功能障碍部分冠心病猝死者死前并无劳累、情绪激动等诱因，而是于夜晚睡眠中、白天午睡时或休息状态下发生死亡。这类冠心病猝死者的猝死机制可能与自主神经系统功能障碍有关。即睡眠时迷走神经活动占优势，血流缓慢及冠状动脉循环灌注下降，在原有动脉狭窄病变基础上，导致心肌缺血，发生猝死。心率变异性（heart rate variability，HRV）是一项无创伤性、定量检测心脏自主神经功能状态的方法。它以动态心电图技术测定连续PR间期的变异，计算窦性心率在单位时间内的变化程度，反映心脏交感－副交感神经的张力及其平衡状态。临床研究发现，HRV下降与心源性猝死的关系极为密切。冠状病猝死者的HRV明显低于未发生猝死者及正常人。冠心病患者中，HRV明显下降者其猝死的相对危险性比未明显下降者高4．1～5．3倍。1996年欧洲心血管病学会和美国心脏起搏与电生理学会认为HRV下降是猝死的独立危险因素，肯定了检测HRV对预测猝死的价值。