冠脉肌桥的临床意义

二、冠脉肌桥的临床意义

（一）临床表现

冠脉肌桥是一种常见的先天性冠状动脉走行异常，多数人可能无临床症状，但部分人可表现为胸闷、心悸、头昏、心前区疼痛等急性心肌缺血症状。其临床症状变异很大，可以表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，心律失常，严重者可发生心源性猝死。

（二）冠脉肌桥的影像学所见

临床上，冠脉肌桥的诊断主要依靠冠状动脉造影，其特点是在心脏收缩期冠状动脉受压，冠状动脉出现短暂狭窄，甚至管腔闭塞；心脏舒张时，冠状动脉血流正常；冠状动脉造影时，由于壁内冠状动脉在收缩期受压的程度不同，故造影时可成线状、串珠状或蚯蚓状，甚至显影不清或完全不显影。这种现象被称之为“挤奶现象”（milking effect）。NOBEL等（1976年）将冠脉肌桥下的壁内冠脉管腔狭窄程度分为3级：Ⅰ级狭窄＜50%；Ⅱ级狭窄=50%～75%；Ⅲ级狭窄＞75%。也有学者将狭窄程度与形态相结合，将壁内冠脉的管腔狭窄分为4型：A型为局限性狭窄，狭窄程度25%～49%；B型为水珠样狭窄，狭窄程度50%～75%；C型为弥漫性狭窄，狭窄程度75%～90%；D型为锥形狭窄，狭窄程度大于等于90%或完全堵塞。

血管影像学上，应区分冠脉肌桥与动脉粥样硬化及假性心肌桥所致的管腔狭窄；冠状动脉粥样硬化时的血管呈固定性的狭窄或闭塞；假性心肌桥是由于心脏明显增大而紧贴于胸壁，使冠状动脉受压而发生狭窄，其狭窄情况类似于心肌桥所致的冠脉狭窄，但假性心肌桥在舒张期出现冠脉狭窄，而在收缩期狭窄消失。借此可进行鉴别。

冠状动脉多普勒超声流速测定为冠脉肌桥的诊断提供了另一种特异性方法。血管腔内超声检查可准确评估壁内冠脉血管的解剖结构，了解其管腔横切面在心动周期中的动态变化。GE等（1999年）应用血管腔内超声影像技术研究发现，在所有壁内冠脉处均有特征性的“半月形”超声亮区，其位于心外膜和血管壁之间，被称为葛氏现象。而壁内冠脉的近、远段均无此现象。有些轻度心肌桥患者冠脉造影未发现明显的收缩期狭窄而腔内超声显示有葛氏现象，经冠脉内注射硝酸甘油能激发典型的收缩期狭窄。由于血管内超声对心肌桥的检查具有高度的敏感性及特异性，可使冠脉造影疑似心肌桥而不能确诊的患者得到明确诊断。冠状动脉腔内多普勒能准确而清晰地显示壁冠状动脉血流速率的变化，其特征为舒张早期血流急剧增加，随后血流迅速下降；舒张中期至末期血流相对平稳。当收缩期一开始，血流速率再次迅速下降；在严重病例中血流停止，甚至产生逆向血流。

近年来，利用多排螺旋CT血管成像技术（multidetector CT angiography，MDCTA）检测心肌桥。KANTARCI等（2006年）在626例患者中检出22例（占3．5%）心肌桥患者。MDCTA已成为临床上检测心肌桥的非侵袭性技术手段。

（三）冠脉肌桥的心电图改变

曾有人从2 351例冠状动脉造影资料中筛检出37例孤立性心肌的患者，并对其心电图进行了研究，发现14例心电图基本正常，15例出现心肌缺血样改变，表现为ST段下移大于或等于0．1 mV，伴有或不伴有T波倒置。按NOBEL分级标准，Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级狭窄者中其心肌缺血样心电图改变的比率分别为12．5%，33．3%和72．7%。