法医学鉴定

四、法医学鉴定

冠脉肌桥的患者，特别是发生在冠状动脉左前降支者，可导致冠状动脉供血不足，心肌会出现慢性的缺血样改变，使心脏的储备功能下降。在某些因素（情绪激动，剧烈运动，饮酒等）刺激下，可使心率增加，诱发心功能紊乱，心室纤颤，心脏骤停，导致猝死。黄飞俊等报道3例因冠脉肌桥所致的猝死案例，死者均为青壮年男性，年龄在15～17岁。猝死前均有诱因，从案发到死亡的时间短。检查心脏均发现冠状动脉左前降支有冠脉肌桥存在，且该壁内冠脉供血区域有心肌缺血性改变。

鉴于冠脉肌桥是一种较为常见的冠状动脉走行先天性发育异常，法医学工作者需要重视这种异常现象。在尸体解剖中，除了注意检查冠状动脉及其分支是否有粥样硬化病变及管腔狭窄程度外，还应注意检查心脏是否存在冠脉肌桥，而多数情况下有冠脉肌桥者其冠状动脉并没有粥样硬化性病变。

确定冠脉肌桥导致的猝死，主要注意以下几个方面。

（1）严格按常规冠状动脉的检查方法，对左、右冠状动脉及其主要分支做间隔约0．5 cm的横断，观察其走行在心外膜下的部位。如果走行于心肌层，应注意记录其冠脉肌桥的厚度和穿行于心肌层的长度，并拍照。还要注意检查冠脉肌桥其后段冠状动脉管壁的是否有粥样硬化等病变。

（2）提取存在冠脉肌桥部位的心肌组织（包括冠脉）及该冠脉所供血区域的心肌组织，其他部位的心肌组织进行常规HE染色、特殊染色，进行病理组织学检查，观察有无慢性和急性心肌缺血的病理学变化。也可同时应用免疫组织化学染色技术进行早期心肌缺血的检测。

（3）对于新鲜尸体，可提取心包液检测CK－MB，c－TnT，ProBMP等指标，有助于对急性心肌缺血和心功能情况的判定。

（4）必须通过系统检查排除暴力性或其他疾病导致的死亡。在此基础上，检见冠脉肌桥，并伴有心肌缺血性病变，结合案情可以将冠脉肌桥作为独立的死因诊断。

（5）与其他心脏疾病所致猝死相似，冠脉肌桥导致猝死的案例中多数存在有诱因。

（6）实践中还需要注意，虽然尸体解剖证实冠脉肌桥的发生率较高，并可以引起心源性猝死，但并不是发现有冠脉肌桥就可以作为死因诊断。研究表明，心肌病患者的冠脉肌桥发生率也较高，若冠脉肌桥与其他器质性心脏病合并存在时，应综合考虑各种疾病因素，作出死因鉴定。

（官大威　阎春霞）