儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

四、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

（一）概述

儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是另一种遗传性心律失常综合征。其特点是多发生于心电QT间期正常，静息时心电图正常，心脏无器质性病变的青少年，以运动或情绪激动时出现双向性或多形性室性心动过速（bidirectional or polymorphic ventricular tachycardia），导致晕厥和猝死为特征。1975年REID等首次报道了CPVT。目前，我国临床医学已有多例被诊断为CPVT的报道。1995年LEENHARD等报道了一个较大系列的病例研究，系统描述了该病的临床表现，并将具有这种临床特征的疾病命名为CPVT。CPVT属于一种恶性室性心律失常，预后较差。如未及时诊断和诊治，40岁以下的死亡率高达30%～50%。随年龄的增加，发生猝死的可能性明显减少。

（二）CPVT的分子遗传学与发病机制

CPVT具有明显的家族性，分为常染色体显性遗传和隐性遗传，分别与编码心肌细胞肌浆网上Ca²⁺释放通道蛋白兰尼碱受体（cardiac ryanodine receptor，RyR2）和编码参与肌浆网中Ca²⁺的缓冲和储存的CASQ2蛋白基因（calsequestrin gene，CASQ2）突变有关。患者中约有50%存在RyR2基因突变，约有1%～2%存在CASQ2基因突变。50%～70%的CPVT患者存在一个RyR2或CASQ2的致病性突变基因，提示还有其他的CPVT基因。研究显示，锚定蛋白B基因突变也可能是引起CPVT的原因。RyR2通道对胞浆游离Ca²⁺浓度的平衡调节发挥重要作用；CASQ2蛋白参与肌浆网中Ca²⁺的缓冲和储存。肌浆网释放Ca²⁺需要CASQ2与RyR2形成复合物。交感神经兴奋可以使突变的RyR2通道开放异常增加，导致舒张期Ca²⁺外漏，细胞内Ca²⁺超载，诱发延迟后除极。而突变的CASQ2蛋白可以使心肌细胞肌浆网储存和释放钙离子的能力降低，对其进行起搏电刺激或暴露于去甲肾上腺素溶液时，出现了膜电位的剧烈振荡并伴有延迟后除极。

（三）CPVT的心电图改变

CPVT患者静息心电图的形态无明显异常，QT间期在正常范围内，QRS波群正常或轻度左偏；但心率普遍偏慢，可出现加速性房室交接区心律、交接区性逸搏和房性心动过速，在不同患者表现有所不同。发作时，特征性的心电图所见为双向性室性心动过速，呈右束支阻滞样，电轴左偏与电轴右偏交替出现。也有患者表现为多形性室性心动过速或心室纤颤。在运动负荷试验中，当心率达到120～130次/min，开始出现室性早搏，之后二联律或三联律性室性早搏的次数逐渐增多，并呈多形性，最终导致双向性或多形性室性心动过速。如果停止运动，室性心动过速会转为室性早搏，且逐渐恢复为窦性心律。试验过程中，可经常出现房性心律失常，如心房纤颤。在应激状态和情绪激动时，可诱发室性心律失常，呈多形性或双向性，与洋地黄中毒或晚期后除极触发活动诱发的心律失常相似，可进一步演变为心室颤动。

（四）CPVT的临床特点

多数患者在10～20岁出现症状，3岁以前发病者罕见。CPVT的典型症状是运动或情绪激动时发生晕厥，但成年患者发生晕厥者相对较少。发作时表现为面色苍白、头晕、全身无力，严重时可出现意识丧失，或伴有惊厥、抽搐、大小便失禁等。症状发作数秒钟或数分钟后患者意识可自行恢复。有些患者症状发作时即可发生猝死。CPVT患者中14%～33%有晕厥或猝死的家族史。RyR2基因突变携带者出现症状的年龄比无基因突变者小，男性患者发生猝死的危险性更高。由于带有相同突变基因的患者数量较少，尚难以评价基因型和临床表型的联系，还不能通过基因型预测其表型。