医疗纠纷的法医病理学检验注意事项

二、医疗纠纷的法医病理学检验注意事项

医疗纠纷法医病理学的检验要点包括：尸检前详细调查案情及病历资料、制订详尽的解剖方案、全面系统地进行尸体解剖及组织学检验。由于国内尚无针对医疗纠纷的尸体解剖规范，所以在医疗纠纷尸体检验工作中应注意下列问题。

（1）医疗纠纷尸检时，必须注意判断或排除他杀或自杀，保留足够量的标本或检材，避免“医疗纠纷尸检就是寻找疾病”的观念，这是尸检的首要原则。

（2）提取相关标本并正确保存，包括剩余药品、输血或输液的器具、注射器、呕吐物、血样等生前物证及血液、尿液、大便、脑脊液等尸检标本。在药物过敏性休克、心肌梗死、肺羊水栓塞，以及预防接种事故尸检时，应尽早提取心血或外周血并分离血清。对于有些疾病，必须在剖验时制作血或骨髓涂片、印片、细菌培养、检验艾滋病抗体等；某些疾病应尽量使用特殊固定液固定组织，如糖原贮积症的肝、骨骼、肌肉、心肌等需用纯乙醇固定，尿毒症时需用体积分数为6%黄醇乙酸液固定脑组织等。

（3）对于生前手术切除的组织，如肿瘤组织、破裂的脾、坏死的肠管、子宫及其附件、血肿，或分娩、引产、刮宫时取出的死胎、胎盘、脐带、胚胎组织等，应尽可能将其寻回并进行病理检查。

（4）急性失血性休克尸检时，应注意仔细寻找损伤的血管，包括病变、外伤、误切、结扎线脱落的血管，这类血管周围一般有血栓附着，流水冲洗时不易脱落。

（5）接受新诊疗技术及专科手术后发生的死亡，尸检前应咨询，必要时邀请相关临床专家指导尸检；重点检查手术部位有无医源性损伤，如错扎血管、误切器官等失误；尸检需要探查血管、胆管系统或输尿管时，最好进行原位检查，组织经福尔马林固定后则难以探查及分辨。

（6）怀疑麻醉事故或麻醉意外时，应注意检查麻醉剂药名、剂型及用量，喉头有无插管而形成的水肿及损伤，麻醉注射是否准确及有无误伤；原位保留麻醉插管，不要移动或者拔除插管；提取脑脊液或血液检测麻醉药浓度。连续硬脊膜外麻醉术后死亡者，应锯开脊柱，检查硬脊膜有无穿孔。

（7）怀疑输血事故致死时，应注意保存死者生前的血样、输血器械，仔细核对血型。提取死者的头发、指甲及肋软骨以备确定血型；同时注意对输血袋、输血器械进行细菌培养，检验血液是否被污染。

（8）怀疑输液发热反应致死时，应注意保存疑有致热原的液体，包括未输完的液体及同批号的液体，对输液用具也应作致热原检查；提取血样进行细菌培养。

（9）怀疑药物过敏性休克死亡时，应注意检查喉头、声门、会厌是否显著水肿；喉头、胃肠黏膜、肺、脾等器官的嗜酸性粒细胞是否增多，并注意与支气管哮喘及寄生虫病进行鉴别。血清IgE、类胰蛋白酶水平及肥大细胞脱颗粒试验，对药物过敏性休克的诊断有参考价值。

（10）怀疑空气栓塞、气胸时，应尽早进行尸体解剖，防止腐败气体的干扰，并进行空气栓塞检验及气胸检验，气胸检验应在开胸之前进行，空气栓塞检验应在开颅及解剖颈部之前进行；条件允许时，在尸检前可对尸体进行X射线、CT、MRI及B超检查，以确定右心腔、肺动脉、胸腔是否有气体及气体的含量。

（11）感染性休克者，除感染局部有明显炎性反应外，主要器官的血管内可见大量中性粒细胞；尸检时应及时取血，进行血培养，并与死后腐败菌落相区别。

（12）猝死病例尸检时，必须原位检查肺动脉、下肢深静脉及髂静脉系统，寻找肺动脉栓子及栓子的来源，尤其对长期卧床、骨折及产妇的尸检更应注意。产妇肺动脉栓塞发生率也较高，尸检时易被遗漏。

（13）胎儿或新生儿尸检时，采用“提篮式”方法打开颅腔，观察颅内有无血肿，大脑镰是否撕裂；必须进行肺、胃肠浮扬试验，以鉴别胎儿是死产或活产。

（14）怀疑预防接种导致死亡时，应由社区的市级或省级预防接种异常反应调查诊断专家组组织调查；解剖前应与当地疾病预防控制机构联系，商量具有针对性的解剖方案，按疫苗特性提取、保藏有价值的组织、分泌物标本。

（15）疑为传染病死亡时，应当遵守《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，对解剖标本的采集、保藏、携带和运输应当执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定。

（16）必要时提取骨髓涂片及血涂片，尤其是在怀疑血液病（白血病、血友病等）死亡时。尸表有大量淤斑或紫癜、浅表及体内淋巴结异常肿大、生前白细胞异常升高者，均应高度怀疑患血液病的可能。

（17）医疗纠纷尸检应合理使用临床各项现代化检查技术及设备，如血管造影术、MRI，CT，病毒培养及鉴定等。怀疑空气栓塞、气胸、骨折或在尸体上观察插管和导管位置时，应做X射线检查。

（18）注意器官标本和（或）血、尿等其他检材的保存，器官的处理和保存时限应以协议书形式明确告知死者家属，并完成签字手续；接收送检案件时，需当面核对标本数量及种类，尤其要注意血液、皮肤等体积小、易丢失的重要检材，注明标本固定及自溶情况。

（19）选择合适的组织化学或免疫组织化学方法进行病理学诊断，常用的有苏丹Ⅲ或苏丹Ⅳ染色、阿尔辛蓝－荧光桃红－马休黄双重染色（AB－P－MY）、纤维素染色（MSB的改良法），可分别用于脂肪、羊水成分及DIC的诊断。

（20）多数医疗纠纷通过尸检可以查明死因，但也有少数案例即使经过详细的解剖、组织病理学检查及毒物化验，也不能找到确切的死因，被称为“阴性解剖”，如迷走神经抑制、先天性长QT间期综合征（long QT syndrome，LQTS）和Brugada综合征诱发的致死性心律失常、冠状动脉痉挛、喉痉挛等导致的猝死。有条件的尸检机构，应该在完成心脏传导系统检验加做相关基因突变检测，未发现阳性结果后，才能作出“阴性解剖”的结论。

（周亦武）