精神损伤的鉴定

二、精神损伤的鉴定

虽然我国刑法和人体轻、重伤鉴定标准中未明确规定或提出精神损伤的概念，但精神损伤是一客观存在的事实。精神损伤严重程度的评定是个重要而复杂的问题，我国在1986年制定的《中华人民共和国民法通则》第一百二十条中首次规定了精神损害赔偿的依据；1993年8月7日最高人民法院《关于审理名誉权案件的若干问题的解答》首次使用了“精神损害”的名词；1999年30名全国人大代表提出了“为精神赔偿立法”的议案；2001年3月10日，最高人民法院公布实施《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，全面加强了对受到精神损害者的法律保护。实际上，上述精神损害还有别于精神损伤。就精神损伤而言，我国目前仅有司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部发布的针对躯体损伤的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》以及由公安部发布的《人体轻微伤鉴定标准》，但这些标准中很少涉及精神损伤的问题。2004年7月，全国高等学校教材《法医精神病学》第2版首次将精神损伤的评定正式列入法医学专业的教学内容。在近五届司法精神病学学术会议期间，有关精神损伤的评定标准和鉴定问题已成为每次会议讨论的热点和焦点之一。与西方国家以侵权理论和赔偿目的为基础的精神损伤相比，我国的精神损伤无论概念的内涵和外延都有很大的区别。我国提出的精神损伤，与躯体损伤相对应，精神损伤与躯体损伤是平行关系。精神损伤的鉴定目的主要是为实施刑事处罚和定罪量刑，其次是为了刑事附带民事赔偿提供依据。

（一）精神损伤的概念和分类

人体损伤包括躯体损伤（physical injury）与精神损伤（mental injury）。精神损伤泛指人体遭受各种有害因素作用后，出现器质性或功能性精神障碍，并由此造成社会功能受损。

另外，还有与精神损伤相关的概念，如“精神伤害”、“精神损害”和“精神损失”等。精神伤害是指对个体施加精神压力或精神刺激的过程，一般不涉及精神刺激的后果。精神损害或精神损失，主要指个人的精神利益受到损害，包括个体的名誉、利益、健康、事业等受到了损害或损失，并不一定出现精神障碍。精神损伤则不仅指精神伤害的过程，还包括伤害后的结果。精神损伤不仅有精神利益的损失，在临床上还存在一定程度的精神障碍。

精神损伤不一定必然演变为精神伤残。精神损伤是指人体遭受外来物理、化学、生物和心理等因素作用后，大脑功能活动发生紊乱而出现的持续一定时间的精神障碍。精神伤残是指在上述各种因素作用后，虽通过各种治疗却无明显疗效，导致个体长期的精神障碍，永久地存在社会功能（严重）受损。长期精神障碍和社会功能的永久受损与损伤事件存在关联时，方为精神残损。因此精神伤残程度评定与精神损伤程度评定是2个不同的概念。精神损伤可能会恢复，也可能不会完全恢复。

一切精神损伤均为生前伤。按损伤的性质，精神损伤又可分为人为伤和意外或灾害伤。根据伤害因素可将精神损伤分为外伤致精神损伤、精神活性物质致精神损伤和精神刺激致精神损伤3类。

（二）躯体损伤与精神损伤的关系

人体损伤包括致命伤与非致命伤。非致命伤的躯体损伤和精神损伤，既可单独存在，也可在同一个体上并存，相互影响和相互转化。人体损伤中躯体损伤与精神损伤的关系可以表现为：①躯体损伤导致精神损伤。首先出现躯体损伤，受害人再通过各种生理和心理机制，最终产生各种精神障碍。如与工伤有关的截肢术，数年后出现精神障碍；因交通事故造成四肢骨折，产生创伤性事件后的创伤后应激障碍（post-trauma stress disorder，PTSD）。②精神损伤导致躯体损伤。此时，躯体损伤是精神刺激的结果。如果精神损伤持续存在，个体长期情绪紧张焦虑，最终会达到心力衰竭。在遭受重大精神创伤事件后出现PTSD的当事人，表现为极度的警觉、紧张、焦虑及抑郁，可能导致中风瘫痪。尽管必须进行伤病关系的确定，但这种中风瘫痪是情绪紧张的严重结果，法庭支持对此进行赔偿。③躯体损伤与精神损伤并存。尽管两者在发生时间上存在先后的差异，但最后同时表现出来。在这种情况下，伤害因素可同时产生躯体损伤和精神损伤，后两者也可互为因果关系，相互转化或互相促进、加重。

（三）精神损伤的评定依据和方法

在实际工作中，精神损伤的内涵已经超过了精神损伤本身，还涉及（躯体）伤残和病残。被鉴定人因被告的伤害行为造成精神障碍或智能缺损时，法院经常将其作为精神损伤案件，同时委托进行伤情等级和伤残程度的评定。除了进入司法诉讼程序的案件外，在实际生活中还有大量的工伤、职业病、道路交通事故、社会保险、医疗纠纷的伤残人员的赔偿请求并没有进入精神损伤的范畴，而是由劳动部门、交警或社保部门、医学会依照权限和相关的伤残标准进行评估和作出赔偿决定。另外，患者家属或单位为了争取患者的基本福利，可以根据残疾人保障法向民政部门提交精神残疾评定申请。此时，并不涉及因果关系和伤病关系的评定，仅仅需要对精神病人的精神障碍性质、严重程度以及对社会功能的影响进行客观的评定。对于后两类与精神损伤有关但并不属于精神损伤的案件，司法精神病学家也有可能受其他部门或当事人个人委托参与上述案例的鉴定。

不管躯体损伤还是精神损伤，就伤情而言，主要依据是我国现有的两院两部公布的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》及中华人民共和国公共安全行业标准《人体轻微伤鉴定标准》。鉴定时，应依据人体损伤当时的原发性损伤及其后果或者结局，全面分析，综合评定。原则上不能因临床治疗后伤情的好转、预后良好而减轻损伤程度的评定，也不能因医疗处理失误以及个体特异体质而加重损伤程度的评定。

精神损伤评定的重点是造成精神障碍的原发性损伤，根据被鉴定人精神障碍的严重程度和社会功能受损程度进行综合评定。如致伤因素为颅脑外伤或精神活性物质所致的精神损伤，在伤害因素与精神障碍后果之间存在直接的因果关系。但是，对于心理刺激或创伤所致的精神损伤，由于在病因学和发病机制上仍有许多问题有待阐明，因此精神损伤程度的评定会更加复杂。这种复杂性具体表现在：①在实际工作中，心理刺激所致的精神损伤不仅涉及精神障碍严重程度，还涉及伤害因素与精神障碍后果的因果关系判定。大部分观点认为，当外界的伤害因素对精神障碍的发生只是间接诱因，参与度＜25%时，就不存在精神损伤的问题，而只作伤病关系的分析。②同样的应激事件对不同个体会出现不同的心理反应。即使是同一个体，在不同的年龄阶段，对同样的心理伤害因素具有不同的耐受性。目前的做法是，一旦确定了诊断，也就包含了对伤害因素与精神障碍后果存在因果关系的假定。③迄今为止，国内尚无精神损伤评定标准，唯一的依据为两院两部公布的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》及中华人民共和国公共安全行业标准《人体轻微伤鉴定标准》。但是，上述损伤标准涉及精神损伤的条文相当少，不能满足实际鉴定的需要。近年来，司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心重新起草了一个《人体损伤程度鉴定标准（草案）》。这个标准增加了以往标准中没有的某些器质性精神障碍和部分功能性精神障碍，如：精神活性物质导致精神障碍、颅脑创伤所致记忆障碍、颅脑创伤所致人格改变、脑挫裂伤或脑震荡后综合征、创伤后应激性障碍、内源性精神病以及癔症等功能性障碍。但是，这一标准还不能正式用于法医学鉴定。

致伤因素与精神障碍的因果关系分为3类。①因果相关。损伤对精神障碍的发生有直接或间接的致病作用，又可分为2种情况：一是直接因果相关，即伤害对精神障碍的发生有直接的、决定性的作用，如颅脑外伤引起的器质性精神障碍、中毒物质引起的精神障碍、强烈精神刺激所致的PTSD等；二是间接因果相关，即伤害对精神障碍的发生起间接性作用，如儿子发生意外车祸，母亲发生了PTSD等。②条件相关。伤害使潜在的病理显现（诱因）或加重（辅因），例如轻度外伤或精神刺激诱发精神分裂症、情感性精神障碍，原来心理素质不健全的人受到了一定精神刺激后发生了反应性精神障碍等。③无相关。伤害与精神障碍的发生不存在因果联系。

（四）最佳鉴定时间的确定

在精神损伤案件中，伤情等级的最佳鉴定时间取决于精神障碍的不同性质和伤情严重程度。现有的两院两部公布的《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》中涉及精神损伤的条款只有2条。《人体重伤鉴定标准》第四十九条规定：颅脑损伤导致严重器质性精神障碍。《人体轻伤鉴定标准（试行）》第八条规定：头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。如果存在“严重的器质性精神障碍”，并以此作为重伤的评定依据时，则鉴定应在伤后9个月左右完成。如果存在“头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘”，则鉴定应在伤后6个月左右完成。疑难复杂、一时不能确定的精神损伤，其鉴定时限不超过1年。

精神损伤附带精神伤残等级鉴定时限，与相关精神障碍的医疗终结时间有关。医疗终结时间取决于不同程度损伤的临床修复所需要的时间。颅脑创伤所致痴呆的医疗终结时间分别规定为：轻度脑外伤性痴呆者6个月左右；中度脑外伤性痴呆者9个月左右；重度脑外伤性痴呆者12个月左右。最佳鉴定时间应在医疗终结时间后。颅脑创伤所致的精神障碍，其损伤后的功能修复在临床上需要经过1年时间才得以相对稳定，一般医疗终结时间为1年以上。对于在临床上“难以稳定”或“难以治愈”的情况，其鉴定时间可以按照是否存在医疗依赖范畴的问题加以考虑。

（赵　虎）

参　考　文　献

［1］SLOVENKO R．Psychiatry in law/law in psychiatry［M］．New York：Brunner-Routledge，2002．

［2］SIMON R I，GOLD L H．Textbook of forensic psychiatry［M］．Washington，DC：American Psychiatric Publishing Inc，2004．

［3］MELTON G B，PETRILA J，POYTHRESS N G，et al．Psychological evaluations for the courts：a handbook for mental health professionals and lawyers［M］．2nd ed．New York：Guilford Press，1997．

第二十九章　中毒和毒品依赖

■　马春玲　丛　斌　张益鹄