法医死亡学

2　法医死亡学

死亡的确定（16）

死因分析（19）

　　直接死因（19）　　根本死因（19）　　中介原因（19）　　辅助死因（20）

　　死亡诱因（21）　　联合死因（21）　死因分析——各种死因的责任“参与度”（21）

死亡机制（21）

　　循环死（22）　　呼吸死（22）　　脑死亡（23）

死亡过程（23）

　　濒死期（23）　　临床死亡期（24）　　生物学死亡期（24）

死亡性质（24）

　　暴力性死亡（24）　　非暴力性死亡（24）

死亡方式（25）

　　疾病或衰老（25）　　自杀（25）　　他杀（25）　　意外事故或灾害（26）

　　死亡方式不能确定（26）

死亡证明（26）

随着人类认识和科技水平的提高，对生命和死亡的认识亦随之变更。因此，不同的生死观反映人们的不同认识水平和思维理念。目前，从生物医学和法学的角度看，生与死是相对应的。死亡（death）指个体的整体生命功能的永久终止，是生命个体自然演化的必然结果。

法医死亡学（forensic thanatology）是研究各类涉及法律的死亡案件的有关死因鉴定及其证据解析的专门学科，主要内容包括死亡的确定、死因分析、死亡机制、死亡过程、死亡性质、死亡方式、死亡证明等方面的问题。

死亡的确定

至20世纪70年代，医学和法律一直将心脏搏动和呼吸停止作为确定人体死亡的诊断标志。目前，包括中国在内的许多国家仍然以此作为确定个体死亡的临床征象。但是，自从现代医学发展了器官移植技术，发明了人工呼吸机、人工心脏、心脏起搏器等生命器官辅助或替代仪器，除人脑外，几乎所有的器官均可成功地移植或被仪器替代，心脏搏动和呼吸停止不再意味着个体死亡。因此，1968年，美国哈佛大学医学院首先提出了脑死亡的概念：“脑的严重外伤或疾病，使脑的全部功能不可逆地停止而导致的人体死亡。”

目前已有许多国家法律明确规定脑干死亡或全脑死亡即为脑死亡，允许作为判断死亡的标志，综合各国规定，较公认的诊断脑死亡的临床检查标准有：

（1）明确的不可救治的脑损害，包括各种原发性颅脑外伤和疾病，特别是脑干严重损害。

（2）意识丧失，临床上不可逆的深昏迷状态（irreversible coma），对各种声音、语言和强烈疼痛等外界刺激均无反应，无任何自发性运动和发声。必须排除各种可逆性深昏迷，包括神经镇静药物中毒、内分泌系统疾病与代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低和肾上腺皮质功能低下等）和低温麻醉状态，以及心血管疾病发作引起的一过性脑功能丧失等情况。

（3）自主呼吸丧失，必须依赖人工呼吸机维持呼吸，关闭呼吸机3分钟后，仍无反射性呼吸活动。一般情况下，呼吸停止3分钟后，机体内蓄积的二氧化碳分压超过6.67 kPa，刺激呼吸中枢周期性呼吸活动反射。无自主呼吸反射，反映脑干呼吸中枢的化学感受器功能丧失。

（4）脑干反射消失，包括：①瞳孔散大固定、对光反射消失，提示中脑水平的神经功能丧失；②角膜反射、头眼反射、眼前庭反射消失，提示脑桥水平的神经功能丧失；③咽喉反射消失，不能吞咽、呃逆、咳嗽，提示延髓水平的神经功能活动丧失。去皮质强直状态，说明脑干仍有功能，不能诊断脑死亡。

诊断脑死亡，一般还要求下列三项中必须有一项的辅助确认试验：①颅脑多普勒超声呈脑死亡的脑血流停止图形；②脑电图或脑干诱发电位检测无反应，呈平直的等电位线；③体感诱发电位p14以上波形消失。

英、美等国家提出脑死亡诊断的“权利分离原则（principle of right separation）”：①实施脑死亡诊断，至少要由两名以上医生负责，其中一位必须是经治医生，另外一位应有5年以上临床经验，必要时请神经科医生会诊。参与对死者器官进行移植的医生，不能参与脑死亡诊断。②脑死亡的诊断时间应根据死因而定。一般认为，脑内出血者应观察6小时，心脏搏动和呼吸完全停止者应观察30分钟以上，药物中毒者应观察3～4天，观察时间内重复检查上述诊断标准，若无变化，可确诊脑死亡。③诊断脑死亡后，应立即向医院主管部门报告，有关部门认为有必要，可指派两名医生进行复查，共同签署死亡证明书。

由于尚未对脑死亡诊断标准形成广泛共识，还存在一些混淆的相关概念，如大脑死亡指左右大脑半球广泛的损害和功能丧失；皮质死亡指大脑新老皮质区损害，两者的自觉意识活动、运动功能丧失，呈现皮质下生命中枢功能及其维持的自主呼吸和循环等基本生命活动存在的状态或临床症候群，称为植物状态（persistent vegetative state），处于这种状态的患者称为植物人（vegetative patient）。理论上，植物状态是以大脑功能损害为主的情况，处于广泛性大脑功能抑制或损害而长期处于深昏迷状态，故不属于真正意义的脑死亡范畴。有时脑死亡的病因和症状难以与植物状态相鉴别，一般植物状态的诊断标准有：①不能有意识地自主运动肢体和眼球；②不能自主进食；③大小便失禁；④对简单刺激和命令有非定向性反应和发声，不能进行正常的意识沟通；⑤植物人表现持续3个月以上，平均存活3年，个别亦有存活10年以上的案例（表2-1，图2-1）。

图2-1　脑死亡及其相关情况的模式图

①大脑死亡；②脑干死亡；③全脑死亡。

目前，我国虽有较多这方面的研讨，但法律上尚未确认脑死亡的概念。从社会和科学发展的意义上，脑死亡的概念乃是现代医学发展促进人们生死观、伦理观，乃至法制观演变又一经典例证。其可预见的意义在于：第一，这种科学进步推动人们死亡观转变，体现了“存在决定意识”的唯物主义哲学真谛。第二，节约社会资源。承认脑死亡概念有利于合理地使用人力和物力，特别是节省日益紧缺的自然和社会资源，减轻死者亲友的精神和经济负担；第三，脑死亡者如其他器官功能正常，可作为良好的器官移植供体，有利于拯救更多的生命。

需要指出，脑死亡作为个体死亡的诊断，不是取代传统心肺死亡诊断，而是对传统死亡诊断标准的补充。一般情况下，心脏搏动和呼吸停止5～6分钟即可导致生命中枢不可逆的丧失和脑死亡，而如此短时间内多难以进行及时有效的复苏抢救。因此，在临床实践中，对于多数非原发性脑损害者，仍保留传统心脏搏动和呼吸停止确定死亡。只有在全脑或脑干发生直接致命性损伤或原发性疾病时，心肺等器官功能可长期医疗维持情况下，才适用脑死亡的诊断。

此外，死亡类型（types of death）可分为两种，一种为组成生物体的最基本功能单位的细胞的死亡，称为细胞死亡（cellular death）；另一种为有意识地充当一定社会角色的个体生命活动的不可逆转的终止，称为躯体死亡（somatic death）。现代医学和法律上对于死亡的确定，不论采用传统心肺死亡诊断标准，或是采用脑死亡诊断标准，所确定的死亡均指躯体死亡。

死因分析

在临床医学和法医学鉴定实践中，死亡大多由一种以上疾病或损伤及其引起的一系列并发症，或者体内外各种不利因素的介入而综合作用导致。因此，综合分析案情或临床病史、尸体剖验和实验室检验资料，辨明各种疾病、损伤或其他因素之间的关联，及其与死亡的关系，已成为法医病理学工作者死因鉴定的重要内容之一。分析确定与死亡相关的各种因素的因果关系的过程称为死因分析（analysis of cause of death）。

世界卫生组织（WHO）发布的《国际疾病分类》（International Classification of Disease，ICD）对死亡原因（cause of death）定义为：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。”这个死因定义，广泛涵盖了几乎所有涉及死亡的有关因素，既有具体的疾病和损伤及其并发症，又包含了引起这些疾病和损伤的原发事件和情况。ICD-9明确地分类并定义了四种死亡原因：根本死因（underlying cause of death）、直接死因（immediate cause of death）、中介原因（intervening cause of death）、辅助死因（contributory cause of death）。但是，在法医病理学实践中仅就ICD前述四种死因分类，难以涵盖和阐释全部的与死亡相关的情况，故除前述四种死因外，还应包括死亡诱因（inductive cause of death）、联合死因（combined cause of death）。

直接死因

按照《ICD》定义，所有直接导致死亡的疾病或损伤称为直接死因，如严重脑干挫裂伤、心肌梗死和一氧化碳中毒，以及各种休克、心力衰竭和呼吸衰竭等。其不包括症状、体征和临死情况，如心力衰竭或呼吸衰竭等。也就是说，死因指某一具体的疾病或损伤及其并发症，以及造成这些病症或损伤的事件，而不是疾病或损伤的临床表现（症状或体征）以及引起的病理综合征。

根本死因

凡引起直接导致死亡的一系列病理过程的最初的疾病或损伤，或者造成这些损伤的事故或暴力情况均称为根本死因。这些疾病或损伤与最终导致死亡的直接死因之间可以间隔较长时间。例如：

（1）乳腺癌→继发性股骨癌→病理性骨折→肺栓塞→死亡。

（2）卡车撞伤行人→多发性骨折→创伤性休克→死亡。

中介原因

发生于根本死因和直接死因之间的并发症或外部介入的不利因素称为中介原因或中间环节（intervening antecedent cause）。

例1　某男，52岁，与人打架致腹部刺创合并胃肠破裂、腹腔内大出血，出血量约为1 800ml，血压为0mmHg。经急诊剖腹手术，救治复苏。7天后，继发肠瘘、化脓性腹膜炎。24天后，因感染性休克死亡。尸体解剖见恶病质、降结肠处肠瘘、化脓性腹膜炎、假膜性肠炎、化脓性肺炎、肺脓肿混合深部真菌感染、感染性休克。有法医认为，当初死者的外伤严重，但经过医疗救治，原发性损伤已修复，住院期间发生了一系列继发性和医源性并发症，导致死亡。因此，凶手造成的原发性损伤程度为重伤，死亡应由医方负责。而医方认为，死者入院时伤情危重，即使死在手术台上亦应属于院外死亡，与医方无任何关系；而医方至少将伤者从死亡线上救回来，延长其生命20多天，故不应负死亡责任。两种意见，听起来都有一定道理，但是，案件性质却截然相反。根据《ICD》死因分析方法认为，外伤事件及其腹部刺创、胃肠破裂、失血性休克应为根本死因；肠瘘、化脓性腹膜炎、假膜性肠炎、化脓性肺炎、肺脓肿、深部真菌感染，以及救治过程中存在的医疗过失均可归为中介原因；感染性休克为直接死因。因此，导致根本死因情况的一方应负主要责任。

例2　某男，45岁，交通事故致左胸壁多发性肋骨骨折，右胫、腓骨骨折，创伤性休克，经急诊救治后，伤情痊愈，基本恢复日常活动。挂床住院5个多月，突然病情恶化，诊断为“冠心病、急性心肌梗死”，救治1周后死亡。尸体解剖发现：左肺下叶背面有一个局限性脓肿，直径约1.5 cm；左胸腔化脓性胸膜炎，胸膜腔积脓1 800ml；支气管肺炎；感染性休克。死因分析：交通事故及其左胸壁多发性肋骨骨折，右胫、腓骨骨折，创伤性休克属于根本死因；左肺下叶背面局限性脓肿、左胸腔化脓性胸膜炎、支气管肺炎，以及病情恶化后救治过程中医疗过失属于中介原因；感染性休克应为直接死因。因为最初的交通事故及其所致创伤较严重，并与继发左肺下叶背面局限性脓肿、左胸腔化脓性胸膜炎、支气管肺炎之间存在因果关系，后来救治阶段的误诊、误治只能算是未能对真正的病理情况实施及时有效的救治，仅为期间插入的一些外在性不利因素。

辅助死因

凡是与直接导致死亡的疾病或情况无因果关系或必然联系的其他可能促进死亡的情况称为辅助死因。一般而言，同时存在多个与死亡无关的病理情况或伴发病，其中较次要的或者致死作用不大的，但可能降低机体免疫力和生理反应性的疾病或其他情况，可归于辅助死因。

例1　一名慢性支气管炎合并肺气肿患者，胸部遭受创伤致血气胸，呼吸衰竭而死亡。死因分析：创伤事件及其血气胸应为根本死因。考虑到慢性支气管炎合并肺气肿病一定程度上降低了肺和呼吸道的代偿能力，可加速呼吸衰竭，但是，其与创伤事件及血气胸之间无必然的因果关联，故应为辅助死因。

例2　一名慢性支气管炎合并急性化脓性肺炎患者，伴发慢性心肌炎，因感染性休克而死亡。死因分析：慢性支气管炎属于根本死因，急性化脓性肺炎为中介原因，感染性休克应为直接死因。医学理论上，慢性支气管炎患者易合并急性化脓性肺炎，两者存在因果关系，而与慢性心肌炎之间无必然联系。但是，伴发的慢性心肌炎一定程度上降低了心血管系统的代偿能力，使机体抗病能力降低，特别是对感染性休克产生了不利影响，故伴发的慢性心肌炎应为辅助死因。

死亡诱因

《ICD》中没有定义这类死因，但是，在法医实践中，经常遇到一些较轻微而短暂的伤痛或其他刺激因素引起体内潜在疾病发作或病情恶化而导致死亡。根据司法审判量刑的需要，应将这类情况归为死亡诱因。死亡诱因不能单独危及生命或者造成较严重损害，一般仅引起情绪波动和应激反应等生理性功能反应，诱发体内原有疾病发作而致死。例如，“扇耳光”后发生原发性脑血管畸形破裂、病理性蛛网膜下隙出血而死亡。死因分析：原发性脑血管畸形应属于根本死因，病理性蛛网膜下隙出血应为直接死因，“扇耳光”则属于死亡诱因。此外，日常生活中，从临床医学角度，还经常发生一些可能成为死亡诱因的非暴力情况，如与人争吵、过劳过累、暴饮暴食、性活动等诱发潜在的冠心病发作而导致死亡。

在法医病理学死因鉴定实践中，经常遇到死亡诱因和辅助死因不易鉴别的情况。一般而言，死亡诱因应是一些对机体生理功能影响轻微的、短暂的一过性躯体或精神刺激的情况。单就损伤程度而言，仅应属于轻微伤范畴。而辅助死因，损伤程度则应属于轻伤以上，其对受伤者生理功能和精神痛苦的影响应是持续性的，直至死亡。

联合死因

同时存在两种或两种以上的疾病或损伤，其中任一因素足以单独导致个体死亡的情况称为联合死因。各种情况仅为发生时间上的偶合，相互关系和因果关系上相互独立，故应称之为并列死因。联合死因可有三种情况：①损伤-损伤联合，如心脏刺创和脑干挫裂伤；②损伤-疾病联合，如脑干挫裂伤和胃溃疡上消化道大出血；③疾病-疾病联合，如高血压性脑出血和冠心病心肌梗死。

死因分析——各种死因的责任“参与度”

在司法鉴定实践中，常有法官和律师要求解释各种死因情况的主次关系，或者与死亡的责任大小，划分各责任方对死亡事件应负的责任大小，以期指导司法审判量刑。有学者探讨了各种死因的责任“参与度”。但是，目前尚无统一、规范的标准。结合临床医学和法学理论，根据各种死因在促进死亡进程中的作用大小，可划分不同死因的责任“参与度”。如果全部死亡责任为100%，可粗略估算根本死因应占60%～80%，死亡诱因应占10%～20%，中介原因应占30%～40%，辅助死因应占30%～40%，仅有单独的直接死因应为100%，联合死因的各种情况负同等的死亡责任（注：这种参与度仅供参考）。

死亡机制

根据上述死因概念和死因分析原理，死因应包括具体的疾病和损伤及其相关事件，指明了责任来源及其责任者，对于明确死亡事件的本质、追究责任人及司法审判量刑，以及相关部门进行死因统计分析均具有清晰明辨的指导意义。用以解释各种原发性疾病或损伤作用于机体而引发的一系列继发性功能紊乱和形态改变，特别是重要生命功能失代偿的病理生理过程，称为死亡机制（mechanism of death）。例如，各类休克的循环衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、脑衰竭和多器官衰竭等。这些死亡机制为各种死因导致机体最终发生致死性重要病理生理功能紊乱。死亡机制与死亡原因的区别：

（1）同一死因可以通过不同的死亡机制导致死亡。例如，同样是机械性损伤的根本死因，可以通过：①创口外出血或体腔内大出血，继发失血性休克；②创口感染或肺内感染等其他部位继发感染，继发感染性休克；③广泛软组织挫伤，大量坏死组织毒性产物吸收、血浆渗出，以及疼痛等综合因素影响，引发创伤性休克等致命性病理生理导致死亡。

（2）不同死因可以通过同一死亡机制导致死亡。例如，根本死因分别为机械性损伤、消化性溃疡、异位妊娠、大动脉瘤破裂等损伤或疾病情况，均可因大出血继发失血性休克导致死亡。

由此可见，单纯进行死亡机制的病理生理学功能性诊断，仅能提示不同根本死因引起的机体继发致命性病理生理过程，不能明确死因中最初的原发性疾病或损伤情况，这对法医学死因分析，特别是明确根本死因及其他相关因素的责任认定和参与度划分没有实际意义。因此，从司法鉴定角度，要求临床医生和法医对死亡案件作出全面的死因分析诊断。

根据目前的医学理论，各种死因引起的继发致命性病理生理过程，主要通过同时或分别影响心、肺、脑三个“重要生命器官”的功能活动，导致死亡。随着医疗救治水平不断发展和完善，各种创伤或疾病所引起的单器官衰竭致死的情况已明显减少，许多严重创伤或疾病者经过一段时间救治之后，往往继发难以救治的多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）或多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），已成为主要死亡机制。因此，主要的死亡机制包括循环死、呼吸死、脑死亡三种情况。

循环死

传统的心脏死（heart death）概念指心脏停搏（心跳停止）先于呼吸停止而导致的死亡。这一概念仅包含心脏本身病理情况。一般来说，所有心血管系统的疾病、外伤、水电解质和酸碱平衡失调、中毒、电击，以及自主神经异常反射等原因，均可通过引起心律失常、心脏血流动力学改变、心血管运动中枢功能紊乱，导致心力衰竭、心源性休克或神经源性休克、心脏停搏等引起死亡。这些涉及血液循环衰竭而导致的死亡，如所有心源性的、失血性的、外周血管源性的致命性病理过程，称为循环死（circulatory death）。循环死的病理生理学中心环节是心功能和／或体循环衰竭。

呼吸死

与心脏死相对应，传统的概念为肺脏死（lung death），即呼吸停止先于心脏停搏而导致的死亡。同样，从呼吸系统功能方面，除肺源性之外，还应包含呼吸道通气源性的、呼吸运动源性的、胸廓和胸腔源性的，甚至环境空气含氧量等情况。这些呼吸道、肺、胸腔等所有呼吸系统的疾病和外伤、呼吸中枢伤病、机械性窒息和溺水、中毒、电击，以及空气氧含量等情形引起肺通气障碍和／或换气障碍，导致发生呼吸衰竭或呼吸停止引起的死亡称为呼吸死（respiratory death）。呼吸死的病理生理学中心环节是外周性呼吸衰竭。

脑死亡

各种中枢神经系统的原发性或继发性疾病、颅脑外伤，均可通过直接破坏生命中枢组织结构或功能，造成生命中枢的系统整合功能不可逆性丧失，导致脑死亡。由于人体的中枢神经组织对缺血缺氧最敏感，实际上各种脑外重要器官伤病所致的器官功能失代偿性衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭、肝衰竭等，均可通过导致脑干生命中枢衰竭而引发死亡。因此，理论上，脑死亡应属于所有死亡机制的最后共同通路。

死亡过程

从死亡发生到个体死亡的时间历程称为死亡过程（death process）。一般分三个阶段：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。死亡过程发展情况取决于个体的死因、体质和救治等诸多影响因素，其各阶段的表现和持续时间不尽相同。

濒死期

濒死期（agonal stage）为死亡过程的开始阶段，又称临终状态。其主要为各种死因引发的致命性病理生理过程的晚期阶段，各器官系统，特别是生命中枢功能处于失代偿性衰竭或紊乱状态，机体各系统功能整合机制失调。患者表现为意识模糊或消失，各种反射减弱或消失，瞳孔大小、心率、血压、呼吸等生命体征微弱，或者呈不稳定／周期性的波动，如各种病理性呼吸。有时机体生命功能活动全面抑制而表现为极度微弱，呈现假死状态。濒死期持续时间长短不一，可从数分钟至数小时，甚至更长。一般年轻体壮者较长，衰老体弱者较短，暴力死或急死者时间较短甚至缺如。此期生命功能尚处于可逆性阶段，若得到及时有效的抢救，可以复苏；反之，则进入临床死亡期。

有些处于濒死期的患者，各种生命功能活动呈极度抑制的微弱状态，一般的临床体格检查方法难以察觉其生命体征的存在，称之为假死（apparent death）。实际上，假死状态机体的心脏搏动、呼吸和血液循环仍存在，只是被抑制而处于仅能维持机体最基本的生命活动的状态。

引发假死的常见原因主要有：机械性窒息、镇静安眠药中毒、一氧化碳中毒、电击、高低温损伤、脑震荡、癫痫、大失血、严重脱水、尿毒症、糖尿病昏迷、严重营养不良和强烈精神刺激等疾病或损伤，早产儿更易发生假死。从发生机制和临床表现方面看，假死者主要是由于某些中枢神经系统功能性抑制引起的濒死期的特殊表现，若得到及时救治可复苏，有些假死者经过一段时间亦可自然复苏。曾有报道，临床医师检查不慎，错将假死状态诊断为死亡，而将其送进殡仪馆或入殓出殡。因此，临床医生和法医在实际工作中应注意对怀疑假死者进行鉴别，一般只要仔细做如下检查，均可识别假死：

（1）心脏活动：①用听诊器在心前区听诊，或在心腔注射药物时感觉心脏搏动；②做心电图检查观察心电活动；③通过X线透视观察心脏搏动。

（2）呼吸活动：①用听诊器在喉头部检查支气管呼吸音（管状呼吸音）；②做气管插管，可有咽喉反射。

（3）血液循环：①用眼底镜观察视网膜血管搏动和血流；②眼球张力和眼压正常；③做瞳孔变形试验，压迫眼球使瞳孔变形，解除压迫后，瞳孔很快恢复正常者为有血液循环；④用1%荧光色素钠滴眼，2～5分钟结膜的黄染褪色，说明有血液循环。

临床死亡期

临床死亡期（clinical death stage）主要为脑干呼吸及血管运动生命中枢功能严重抑制或停止。表现为心脏搏动、呼吸等基本生命活动消失。临床死亡期持续时间取决于中枢神经元的缺血缺氧耐受时限，一般为5～6分钟。一般而言，濒死期长者此期短，反之则长。在低温麻醉情况下，氧耗低，临床死亡期可延长达1小时或更长。若在生命中枢不可逆性损害时限内及时有效救治，此期亦可复苏。但是，临床上进入此期者大多难以救治，而转入生物学死亡期。

生物学死亡期

生物学死亡期（biological death stage）为死亡过程的最后阶段，全脑或脑干生命中枢不可逆性损害和功能丧失。此期的躯体死亡过程不可逆转，机体各器官组织相继进入细胞死亡。

生物学死亡期开始后，在一定时间内，组织细胞仍保持着生命功能和对外界刺激发生的低级原始性反应，此种现象称超生反应（supravital reaction）。例如，骨骼肌、心肌受到刺激后可出现收缩，肠管受到刺激可出现肠蠕动等。这些现象可用于推断死亡时间。

有些死亡的濒死期和临床死亡期皆可缺如，而一开始就直接进入生物学死亡期，如严重原发性脑干挫裂伤、断颈等，瞬间即进入不可逆性脑死亡。其死亡过程是以全脑或脑干生命功能不可逆地丧失和呼吸停止开始，心脏搏动随后停止，在一定时间内，可存在自主心脏搏动，或者人工维持呼吸活动和心脏功能。

死亡性质

死亡性质可分为暴力性死亡和非暴力性死亡两大类。

暴力性死亡

暴力性死亡（violent death）又称非自然性死亡（unnatural death），指蓄意、过失或意外等各种非自然因素作用导致的死亡。例如，各种伤害案件、中毒案件、医疗事故、交通事故、工伤事故和严重环境污染公害等，均涉及刑事、民事和行政等相关法律的事件或情况。因此，这类非自然的或可疑暴力方式致死的尸体，必须进行法医病理学检验，查明死因，追究相关责任者的法律责任。

非暴力性死亡

非暴力性死亡（non-violent death）又称自然性死亡（nature death），指机体自然发生的各种因素作用导致的死亡。例如，各种疾病或衰老，为不涉及相关法律的事件或情况。但是，有些猝死案例，因其死亡发生的突然性和意外性特点，易引起当事各方的猜疑或纠纷，需要进行法医学鉴定，明确死因，澄清事实。

死亡方式

死亡方式（manner of death）是WHO死亡统计中一项重要内容，《ICD》和《死亡原因的医学证明》（Medical certification of cause of death，1979年）均要求在死亡证明中填写死亡方式。同时，死亡方式又是司法、医疗及保险机构审理或裁决，特别是确定案件性质的主要依据。死亡方式是对死亡原因、案件情节的归类性概括，具体可以概括为：①疾病或衰老；②自杀；③他杀；④意外事故或灾害；⑤死亡方式不能确定五大类。

疾病或衰老

疾病（disease）指医学理论可解释的各种自然发生的致死性疾病。由疾病引起的死亡称为疾病死亡或病理性死亡（pathological death）。疾病死亡在病因学、病理学，以及相应临床表现和诊疗方面均符合疾病的发生、发展规律和诊疗常规，生前有相应的病史、症状、体征和诊治经过的病历记载，多无解释不清的争议。但是，有些疾病死亡，因医患纠纷，或医院外死亡而怀疑暴力性死亡，需要进行法医学鉴定。

衰老（senescence）指人体自然发育进入老年期，各器官组织及其生理功能退化或丧失而导致的衰竭情况。由衰老引起的死亡称为衰老死亡，亦称生理性死亡（physiological death）。尽管理论上生物体存在衰老死亡，然而实际生活中却极为少见。所谓“无病而终”的衰老死亡，多为衰老机体在某种轻微疾病等外界不利因素作用下引发重要生理功能衰竭的死亡。因而法医判定死亡方式时，一般不需刻意地区分疾病死亡和衰老死亡，而应统称自然性死亡（natural death）。

自　杀

自杀（suicide）指蓄意地利用外界强加性因素终止自己生命的事件。由自杀引起的死亡称自杀死亡（suicidal death）。据WHO统计，全世界每年有数十万人死于自杀，其中日本人的自杀率最高。据报道，我国每年自杀死者高达28万人，约占整个死亡人群的3.6%，为我国第五大死亡原因，每年自杀未遂者有200万，自杀率农村高于城市的3倍，女性比男性高25%。可见，自杀现象已成为不容忽视的社会问题。

他　杀

他杀（homicide）指采用外界强加性因素剥夺他人生命的事件。由他杀造成的死亡称他杀死亡（homicidal death）。法律上还可进一步区别三种不同司法审判量刑的他杀情况：①谋杀（murder）；②过失杀人（manslaughter）；③正当防卫致死（legitimate homicide or self-defence）。

意外事故或灾害

意外事故或灾害（accident or disaster）指出乎意料的外界强加性因素造成人体伤亡的事件。其中，由自然灾害（natural disaster）如地震、火山、风暴等造成的灾害死，多不涉及法医学问题；而由社会或人为因素造成的意外事故死亡（accidental death），包括交通事故（traffic accident）、工伤事故（industrial accident）、医疗事故（medical negligence）等，常规要求做法医学鉴定。

死亡方式不能确定

死亡方式不能确定（manner of death undetermined）指根据所掌握的有关资料不能判定死亡方式。一般有以下三种情况：①尸体严重毁坏，不能鉴定死亡原因，如高度腐败、白骨化、尸体火化等；②案情不明确和现场破坏，多种死亡方式的可能性都有理由存在，而没有优势的倾向性证据，如高坠损伤死亡等；③现代医学尚未完全解释清楚的新病种，使用尚未被普遍掌握的毒物等杀人等。这些情况下，应充分收集有关的死亡线索和证据，系统全面地进行尸体检验，排除可能的已知暴力情况，经过积累经验，逐步认清死因。

法医学鉴定时，除需根据尸体检验所见的疾病或损伤情况，特别是一些具有诊断价值的特征性征象，如试切创（试探伤）、防卫伤（抵抗伤）、创伤部位和枪击距离等，还需结合案情和现场资料，综合分析案情或病史，以及其他辅助检查的结果后，才能确定死亡方式。

死亡证明

证明某人的社会学生命已经结束的法律文件称为死亡证明（certification of death）。在法制化社会中，死亡证明书具有重要的法律效力，作为办理死者户籍注销、尸体安葬和死因统计，以及行为能力和责任能力终止的法律依据，还可作为终止审理涉及死者的刑事、民事、行政案件的依据。因此，其主要内容除死亡的一般概况外，还应包括死亡原因、死亡方式和死亡时间等内容。

一般情况下，医生填写签署死亡证明必须具备以下条件：①死者的经治医生，至少在患者死前2周内直接诊治过；②明确患者死于自然性疾病，或者无暴力性和无可疑涉及法律的其他情况。

如果存在他杀、自杀或意外事故死亡者，或者死因不明确、怀疑有暴力情况的，医生不应独立签署死亡证明，而应建议当事方或直接报告有关司法部门，由司法机关委托进行法医学鉴定。

WHO制定了一个表格式的死亡证明书，建议各成员参照采用。此外，美国、英国和日本等均有全国统一的死亡证明书，这样可以避免同一法律制度下，出现不同部门对严肃和重要的死亡证明产生认识和操作方面的矛盾。因此，结合我国情况，建议国内采用全面反映和符合医学、法医学要求的统一的死亡证明书（附表）。