几种药物的治疗

（一）碳酸锂

虽然没有更多的证据支持碳酸锂有可靠的效果，循证医学也有这样的证据，但是它与其他心境稳定药或非典型抗精神病药物联合的时候却可以显示效应。在维持治疗的情况下，不少报道碳酸锂与丙戊酸盐或卡马西平相当，但是在与奥卡西平联合的情况下，维持治疗的效果远远好于碳酸锂联合安慰剂。Vieta（2008）的研究发现联合组的复发率为38.5%，而联合安慰剂组高达58.6%。同时，碳酸锂联合奥卡西平出现抑郁的程度远远低于碳酸锂联合安慰剂组，由此看来，虽然碳酸锂单一治疗或维持治疗的效果不理想，但是应用联合的方法会提高它的作用。

（二）丙戊酸盐

这是一个被十分看好的治疗或维持治疗混合发作与快速循环的药物。开放实验表明，单用或联合使用丙戊酸盐可以预防快速循环，预防95%的混合发作，75%的躁狂发作和35%的抑郁发作。从疾病表现形式来看，丙戊酸盐对快速循环优于混合发作，更优于躁狂发作，而躁狂发作优于抑郁发作。Calabrese（2005）等进行的双盲随机对照研究显示对快速循环，丙戊酸盐与碳酸锂组患者对快速循环总体复发率分别为50%和56%；抑郁复发率分别是29%和34%，出现躁狂的几率分别是22%和19%，差异没有显著性意义。但是丙戊酸组患者心境稳定时间长于碳酸锂组。

（三）卡马西平和奥卡西平

虽然这2种药物没有被FDA批准用于双相障碍，但是在双相障碍的治疗指南中已经提到，这2种药物一直被认为是治疗混合发作的有效药物。但是遗憾的是目前还没有收集到或本来就缺乏大规模、双盲、对照研究在治疗或维持治疗混合发作或快速循环中的作用的研究。但是有证据显示卡马西平有治疗双相抑郁的效果，特别是针对双相混合抑郁的作用比较明显，在一项开放性研究中，36例双相抑郁或混合抑郁患者给予卡马西平治疗3周后，双相抑郁HAMD减分23.7±10.9，减分率达72.7%，其中63%的病人症状得到控制，他们的HAMD≤8分，无需联合抗焦虑药物，没有精神病性症状，而且没有出现躁狂或躁狂症状。这点提示卡马西平可能有利于快速循环或混合发作的治疗或维持治疗。

Calabrese等对23项研究进行Meta分析，发现卡马西平预防快速循环性抑郁的有效率为57%，预防快速循环性躁狂的有效率为59%，两者疗效相似。但是丙戊酸盐预防快速循环抑郁的效果只是预防快速循环性躁狂的50%（35%，75%），可以说。当快速循环以抑郁发作为主时，可以选择卡马西平，当然奥卡西平同样是良好的选择。

（四）拉莫三嗪

已经被批准为应用与双相抑郁急性期和维持治疗的药物，对快速循环和混合发作也有一定效果。Calabrese（2003）给目前心境正常或正在心境快速循环发作的双相障碍患者用6周的时间将拉莫三嗪加到200mg／d，然后将182例研究对象随机分配服用拉莫三嗪或安慰剂并观察26周，结果发现，拉莫三嗪组复发率为59%，而安慰剂组为74%，虽然两组双相Ⅰ型之间的复发率没有显著差异，但是双相Ⅱ型之间的差异有显著性（54%，82%），提示拉莫三嗪可以用于快速循环。

与碳酸锂相比，Walden（2000）研究发现，对于双相快速循环患者经过治疗后，每年依然有4次者，拉莫三嗪为14%，而碳酸锂组为57%，每年发作小于4次发作者，拉莫三嗪为80%，而碳酸锂组仅为43%，一年内无发作者拉莫三嗪为43%，而碳酸锂组则没有。

在双相障碍快速循环的治疗过程中，出现时相的转换率是评价指标之一。Marangell（2004）的研究发现，在原来治疗的基础上加用拉莫三嗪后，出现躁狂的几率由原来的30%下降到15%，循环的几率由原来的70%下降到45%。但是拉莫三嗪治疗快速循环或混合发作往往需要联合。

（五）奥氮平

作为非典型抗精神病药物，奥氮平对混合发作效果比较理想，特别是与丙戊酸盐联合的情况下效果更好。在急性治疗期，与安慰剂相比，Sanger（2003）研究发现，在治疗快速循环过程中，完成比例奥氮平与安慰剂分别是73.6%和34.7%，无效推出分别是21.1%和53.8%，以改善50%为有效率，奥氮平与安慰剂分别是52.6%和23.1%，躁狂减分分别是19.9和4.1。在为数不多的针对双想障碍混合发作维持治疗表明，奥氮平可能是良好的选择。Tohen等对双相障碍混合型患者随访1年，奥氮平维持治疗组的复发率为59%而安慰剂为91%，其还比较了奥氮平与丙戊酸盐的效果，结果也显示奥氮平优于丙戊酸盐，在可能的情况下，两者之间的联合可能是最好的选择。

（六）奎硫平

一项奎硫平联合丙戊酸钠对混合型与双相I型患者的的研究显示，联合奎硫平的躁狂评定量表（YMRS）的改善及有效率明显优于安慰剂联合丙戊酸钠，提示奎硫平对混合型双相障碍治疗有效。另一项研究观察了抑郁症状的改善，结果发现，治疗后的PRS、YMRS以及HAMD都有显着改善，说明混合型双相障碍在奎硫平的治疗下得到良好控制。

对快速循环的双相障碍患者在原来药物基础上联合奎硫平治疗，用双相障碍疾病严重程度量表（CGI-BP）、YMRS及PRS评定结果发现，治疗后CGI-BP总体显著减少，CGI的躁狂分显著降低，YMRS减少，更重要的是这种循环速度停止（图8-1）。

图8-1　奎硫平治疗双相障碍病人快速循环症状CCI改善

（七）利培酮

Jacobsen（1995）对20例快速循环患者进行了治疗。治疗方式是稳定药联合利培酮，利培酮的剂量为3.5mg（1～6mg／d），治疗时间：18±4.2周。结果发现，85%病例好转或痊愈（13例双相、5例重性抑郁）。主要有效症状：激越、精神病性症状、失眠。特别是循环次数有明显的速度减慢直至终止交替，从CGI：4.7±0.8到2.5±1.3，来看T＝11.83，P＜0.01，差异有非常显著性意义。但是这是一个小样本的开放治疗，还有待进一步验证。为此Vieta（1998）进行验证，对10例快速循环进行了治疗。治疗方式是稳定药联合利培酮，利培酮的剂量为2～6mg／d，发作次数从每6个月的5.5次（2～12次）减少到2次（0～4次），循环最后停止。YMRS从14减为6分，HAMD从17.5到11.5。由此可见利培酮可能会对快速循环有效果，但这必须是在心境稳定药的基础上。Muzina等（2008）应用26周时组间比较［P＝0.033；RR＝0.21（95%CI：0.04，1.03）］，100周时组间比较，［P＝0.017；RR＝0.18（95%CI：0.04，0.88）］，应用过多种方法，包括双极ECT以及各种可以应用的药物和方法，最后选择。

（八）阿立哌唑

这是一种不同与其他非典型抗精神病药物的非典型抗精神病药物，被认为是“多巴胺系统稳定剂”。为此Muzina等（2008）应用阿立哌唑对快速循环进行了治疗。这是一个随机双盲安慰剂对照研究，28例双相Ⅰ型快速循环进行为期100周的长期治疗，观察疗效、安全性和耐受性。每组各14例，总共有12例完成研究26周的，其中阿立哌唑组7例，安慰剂组5例，有3例均为阿立哌唑组坚持完成了100周的研究，从复发情况来看，阿立哌唑比安慰剂组为长，分两个时段来看都是如此，26周时组间比较P＝0.033；RR＝0.21（95%CI：0.04，1.03），100周时组间比较，P＝0.017；RR＝0.18（95%CI：0.04，0.88），说明阿立哌唑有效果，但是这也是在心境稳定药的基础上完成的。

（九）氯氮平

氯氮平一直被认为是难治性精神分裂症的克星，但实际上在难治性快速循环上它也显示出这种效应。当然这是一个个案报道，证据等级很低，但却值得我们来思考。这是一位38岁却有双相Ⅰ型快速循环病史22年的女性患者，而且是屡治不愈，应用过多种方法，包括双极ECT以及各种可以用到的药物和方法，最后选择氯氮平和妥比脂联合治疗。这个方法对病人起了治疗效果，而且痊愈，连续3年没有体重增加，高血糖、2型糖尿病和高脂血症。相反她的体重在3年内反而下降了12kg，这提示我们对于难治性快速循环病人，氯氮平和妥比脂联合治疗也可能是一个有效的方法。