代谢综合征的防治

由于代谢综合征中的每一种成分都是心血管病的危险因素，它们的联合作用更强，所以有人将代谢综合征称为“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高三酰甘油血症和高血压），因此代谢综合征是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念，要求进行生活方式的干预（如减轻体重、增加体育锻炼和精神协调），降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要。

所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重、减轻胰岛素抵抗、良好控制血糖、改善脂代谢紊乱、控制血压等。

1.减轻体重　任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。研究表明，要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。减肥的目标是至少使体重持久降低5%～15%。

（1）饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于25mg≤BMI≤30mg／m2者，给予每日1　200kcal（5　021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。

（2）运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。

（3）减肥药物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲肾上腺素和5－羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是每日5～15mg。奥利司他（orlistaT），可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。

2.减轻胰岛素抵抗　在减肥和运动外，二甲双胍和过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPARγ）激动药即噻唑烷二酮类物（TZDS）都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物，但是两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异。

（1）作有机制不同：TZDS对代谢综合征的作用部位是脂肪组织，它通过逆转肥胖体内游离脂肪含量下降近50%。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉。二甲双胍可以明显减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。

（2）对体重的影响有很大差别：荟萃分析显示，TZD使用后体重增加4%～6%，而二甲双胍却使体重明显下降。而且二甲双胍引起的体重减轻更大程度上是内脏脂肪的减少。有研究显示，二甲双胍治疗后，总体脂减少约9%，皮下脂肪减少7%，而内脏脂肪减少高达15%。

（3）对新发糖尿病和心血管事件的预防作用也不同：大型临床研究的资料证实，二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病（DPP研究）和心血管事件（UKPDS研究）的发生，而TZDS目前缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。

3.改善血脂紊乱　调脂治疗在代谢综合征中的作用也很重要，常见药物有贝特类和他汀类（HMG-CoA还原酶抑制药）。

（1）贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。

（2）他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低TG及增加HDL-C作用。常用药物有：阿妥伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。

4.降低血压

（1）根据美国第七届高血压预防、监测、评估和治疗的全民委员会的报告（JNC7），对于收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg的患者必须接受治疗。

（2）如果患者合并糖尿病，当收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg时必须开始降压治疗。

降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。首选血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），尚可增加胰岛素敏感性。常用药物有：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等，均为每日1次用药。ARB制剂有科素亚、安搏维和代文。β受体阻滞药和噻嗪类利尿药剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高TC和TG。钙离子拮抗药：宜选用长效者。常用药物有：氨氯地平、非洛地平和硝苯定控释片。

5.中医中药

（1）气滞湿阻证

症状：患者可没有明显不适，仅有体胖腹满，食多，不耐疲劳等症状，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。

治法：行气化湿。

方药：六郁汤（《古今医鉴》）加减。

半夏12g，川芎15g，茯苓15g，栀子12g，香附12g，砂仁15g，枳实12g，苍术12g，厚朴12g，陈皮12g，甘草6g。

加减：口苦目赤加决明子，夏枯草；大便干结加生大黄；舌苔厚腻加金钱草，泽泻。

（2）痰瘀互结证

症状：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛，舌质暗，有瘀斑，脉弦或沉涩。

治法：祛痰化瘀。

方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。

陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，桃仁12g，红花12g，川芎15g，当归12g，赤芍15g，生地黄15g。

加减：胸脘腹胀，头身困重加苍术、厚朴；眩晕加天麻、白术；大便黏滞加槟榔；胸中烦热、痞满胀痛加黄连、郁金、瓜蒌、枳实。舌红苔黄者加黄连、大黄、穿心莲、夏枯草。

（3）气阴两虚证

症状：疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，大便干结，舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。

治法：益气养阴。

方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合防己黄芪汤（《金匮要略》）加减。

太子参20g，麦冬20g，5味子15g，黄芪20g，汉防己12g，白术12g，茯苓15g。

加减：疲倦乏力，气短自汗加山药、山茱萸、黄精；纳差加焦山楂、炒神曲；胃脘胀闷加苍术、厚朴、石菖蒲。

（4）脾肾气虚证

症状：气短乏力，小便清长，腰膝酸痛，夜尿频多，大便溏泄，或下肢水肿，尿浊如脂，阳痿，头晕耳鸣，舌淡胖，苔薄白或嫩，脉沉细或细弱无力。

治法：补脾益肾。

方药：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合右归丸（《景岳全书》）加减。

党参20g，白术12g，茯苓15g，肉桂9g，附子9g，鹿角胶12g，山药15g，地黄20g，山茱萸20g，菟丝子20g。

加减：腰膝酸痛加炒杜仲、补骨脂；下肢水肿加茯苓皮、大腹皮；畏寒肢冷加桂枝、生姜；夜尿频多、大便溏泄加补骨脂、芡实、覆盆子。