精神分裂症的治疗指南

精神分裂症（简称分裂症）是一种常见的、病因未明的精神病，多发病于青壮年，具有突出的思维障碍和情感、感知、认知、行为等多方面的异常，导致精神活动的不协调（分裂），一般无意识障碍，病程迁延，呈进行性进展，晚期精神衰退。根据临床表现的不同，可以分为单纯型、青春型、紧张型、偏执型、其他型等亚型。对非精神科专业的医师，也可以按阳性症状群和阴性症状群加以区分。

早期发现、早期诊断、早期治疗（三早）是本病预后的关键；巩固治疗、维持治疗是预防复发的要素。早期发现有赖于医生对分裂症诊疗知识的了解程度和科学普及工作开展的状况。早期诊断在于对分裂症诊断标准的掌握。而早期治疗则在于及时的药物治疗及其合理应用。治疗分裂症以抗精神病药物为主，辅以职业训练和心理治疗。巩固治疗指治疗已经取得良好效果，并达到临床缓解的标准时，原治疗剂量不变，再用1～3个月。如在此期间病情稳定，没有反复，可考虑逐渐减量至维持剂量。维持治疗在于3～5年或更长一段时间的不间断维持剂量的治疗。本文主要介绍首发分裂症的、供基层精神科专业和非精神科专业医生参考的、抗精神病药物的使用指南。

1.治疗原则

（1）尽可能单一用药，用足剂量（治疗剂量）和足疗程（用药时间），避免过早减、停药或频繁换药。

（2）药物剂量应从小量开始，逐渐增加；减药、换药应有指征和缓慢。

（3）注意每种抗精神病药物的适应证、禁忌证和不良反应。

（4）根据患者的精神症状、躯体状况、依从性和药物相互作用来选择抗精神病药物。

（5）达临床缓解标准后，要有巩固治疗和维持治疗期（维持剂量为治疗剂量的1／3）。维持治疗可继续使用原抗精神病药物，也可选用长效抗精神病药物。

2.治疗指南（方案）

（1）第1步：根据4种不同的临床表现，分别选择治疗分裂症的一线抗精神病药物。①阴性症状群。包括思维贫乏、联想缓慢、情感淡漠、意志缺乏、社会功能缺陷等精神症状。首选利培酮或舒必利（止呕灵，治疗剂量每日200～1　000mg，分2～3次口服）。达到治疗剂量后，观察4～6周。如疗效较好，可继续使用；如疗效不明显或病情恶化，可选用其中的另外1种药物。因奥氮平的价格很贵，在县以下使用有一定困难，故不作为一线抗精神病药物。②紧张性木僵状态（属阴性症状群）。首选舒必利，可静脉滴注或口服。静脉滴注可将200～400mg舒必利加入5%葡萄糖500ml中，缓慢滴注，每日1次，7～10天为1个疗程。静脉滴注显效较快，但有致心搏骤停而猝死的报道，故不是万不得已，尽量以口服的方式给药，比较安全。口服剂量以不超过每日1　000mg为宜。判定疗效的时间是达治疗剂量后的6～8周。③兴奋、激越、焦虑症状（属阳性症状群）。首选苯二氮类（BZ）的抗焦虑药氯硝安定（氯硝西泮，每次2～4mg肌内注射；或每次1～2mg口服）。同时，并用非镇静性强效抗精神病药物，首选利培酮。对极度兴奋躁动者，可肌内注射冬非合剂（每支含氯丙嗪、异丙嗪各25mg，每次1～2支）或氟哌啶醇（氟哌丁苯，每次5～10mg）。④幻觉妄想状态（属阳性症状群）。对治疗不合作者，首选肌内注射冬非合剂或氟哌啶醇。当治疗合作或2周内改为口服给药。对治疗不合作或不坚持服药，且需要长期治疗者，可选肌内注射的长效抗精神病药物。如癸氟哌啶醇（安度利可，25～100mg，每2周肌内注射1次）、癸氟奋乃静（25～50mg，每2～3周肌内注射1次）、哌泊噻嗪棕榈酸酯（50～200mg，每30天肌内注射1次）。对合作者，有两种选择：其一是选一种非典型抗精神病药物，如利培酮、奎的平（启维，日治疗剂量300～600mg，分2～3次服）。该药对分裂症的阳性、阴性症状均有较好疗效，不良反应少，还可改善认识功能和提高生活质量，故作为一线药物。氯氮平（氯扎平，日治疗剂量200～400mg，分2～3次口服）、虽然有较好的疗效，价格便宜，但有抑制骨髓造血功能引起白细胞明显减少而死亡的报道；此外，还有嗜睡、流涎、头晕、心动过速、体重增加等不良反应，故不作为一线药物使用。其二是选一种一线经典抗精神病药物，如氯丙嗪（冬眠灵，日治疗剂量为300～600mg，分2～3次口服）、奋乃静（日治疗剂量为20～40mg，分2～3次口服）、甲硫哒嗪（硫利哒嗪，日治疗剂量为200～400mg，分2～3次口服）、氟哌啶醇（日治疗剂量10～40mg，分2～3次口服）等。上述这些传统抗精神病药物有较严重的锥体外系不良反应（EPS），包括运动不能、肌肉强劲、震颤、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发性运动障碍等和心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、自主神经系统、肝脏以及代谢方面的不良反应。所以，有心、肝、肾疾病，急性黄疸，不明原因的急性感染、发热，各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷，血液病或造血功能不良，老年人、儿童有脑器质性疾病及对抗精神病药物有过敏反应者视为禁忌；并且，在用药前要做详细的体格和神经系统检查、血尿粪3大常规、肝功能、心电图和脑电图（或脑电地形图）的检查。

疗效判定均在达到治疗剂量后的6～8周。如疗效较好，可继续使用；如疗效不明显或病情恶化，可考虑第2步。

（2）第2步：①幻觉妄想状态。换用第1步时使用的非典型抗精神病药物或传统抗精神病药物中的另外一种；或者换用另一类抗精神病药物中的一种。换药时应缓慢减少原药剂量，逐渐增加新药剂量，直至完全替代。特别是氯氮平换用利培酮时，氯氮平的减药速度要低于每周25mg。临床观察到达治疗剂量的6～8周或以后。如疗效较好，可继续使用；如疗效不明显或病情恶化，可转入第3步。②兴奋、激越、焦虑症状。改用其他非典型抗精神病药物或传统抗精神病药物中的一种。达到治疗剂量后的6～8周时，如疗效较好，可继续使用；如疗效仍不明显或病情恶化，可转入第3步。

（3）第3步：①请精神科专业医师会诊。②电抽搐治疗。因本项治疗需要使用电抽搐或电针抽搐治疗仪，并且由受过专门培训的数位精神科专业医生操作，故该项治疗需请病人到具有相应条件和技术的精神病院（科）进行。