中国痴呆治疗指南

（一）治疗目标

痴呆的治疗主要包括药物治疗和心理／社会行为治疗。

治疗的共同目标为：

1.改善认知功能。

2.延缓或阻止痴呆的进展。

3.抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程。

4.提高患者的日常生活能力和改善生活质量。

5.减少并发症，延长生存期。

6.减少看护者的照料负担。

药物治疗旨在改善认知缺损的促认知药治疗，也包括针对精神行为症状的药物治疗，目的是改善痴呆的认知及功能缺损和精神行为症状。

心理－社会行为治疗目的是最大程度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。广义心理治疗的具体任务包括：与患者及其家人建立和保持适当的治疗关系；进行诊断性评估，及时制定个体化治疗方案；精神状况评估和监测，根据病情发展及时调整治疗策略；安全评估和干预，包括对患者的自杀行为及暴力倾向的评估和处理；对患者和家属的疾病知识教育；建议患者及家属向相关机构寻求帮助，包括可提供日常照料、经济和法律方面的相关机构。狭义心理－社会行为治疗是针对某个或某类具体的行为、情感或认知症状而实施的治疗，目的是尽可能地提高生存质量和保留功能水平。主要包括：行为治疗、情感治疗、认知治疗、激活治疗等。具体的心理治疗方法可参阅有关专著。

（二）治疗原则

痴呆患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，因此，对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则。

1.全面评估临床症状和疾病状况，据此选择可行和合适的干预方法。对每一位痴呆患者而言，第一步是对其疾病和临床症状作全面的评估，然后选择可行和合适的干预方法，包括各种药物治疗和心理－社会行为干预。

2.在各类治疗方法并用的情况下，如症状持续存在或又出现新的症状，建议每次仅对一类治疗方法作出变动，以便及时评估上述变动的效果，并在实施过程中定期随访疗效。

3.痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，医生需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。

4.治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以解决不断产生的新问题。针对不同严重程度痴呆患者的不同特点，各阶段在确定治疗方法和制订治疗目标时，应有所侧重。

5.为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。轻度痴呆患者治疗方案的重心是帮助患者及家属尽快了解疾病的相关知识和消除病耻感；识别患者已缺损和尚保留的功能并提供应对这些问题的专业建议；告知照料者他们可能获得所需支持和帮助的机构及社会团体；积极进行药物治疗以改善认知缺损症状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状。对中度痴呆患者，以加强看护，防止意外和积极进行促认知药物治疗为重点，同时需及时识别和治疗伴发的精神行为症状；对重度痴呆患者则以加强生活照料和提高生活质量为重点。

6.老年人痴呆患者药物治疗中的特别注意点：由于老年人的肾脏清除率和肝脏代谢功能下降，用药时应从低剂量开始，小剂量加药，且适当延长加量间期。老年患者患有其他躯体疾病和使用多种药物的可能性较其他人群高，因此医生需对其躯体疾病情况和所使用的各类药物的交互作用有较全面的了解，因为后者可能会进一步影响药物的结合、代谢和排泄。此外，一些药物的不良反应可能在老年患者中的表现更为突出，使用中应特别谨慎。抗胆碱能不良反应在患有心血管疾病、前列腺和膀胱疾病及其他躯体疾病的老年患者中，将表现得更为严重，患者对此的耐受性也将下降。这类药物有时还会加重痴呆患者的认知缺损，并可导致意识模糊，甚至谵妄。由于老年人的血管张力下降，加上较有可能服用导致直立性低血压的药物，则跌倒及跌倒所致受伤的可能性会增加。引起中枢镇静的药物可能会影响认知功能，增加跌倒的风险，使患者由于呼吸抑制而发生睡眠呼吸暂停的机会增加。患阿尔茨海默病（AD）和帕金森病的老年人，对锥体外系不良反应的易感性较高。

总而言之，老年患者的用药必须十分慎重，原则上应尽量避免多药合用。然而，由于痴呆患者常出现多种行为症状和躯体症状，因此不能够仅通过某一种药物得到改善，而需要合并使用多种药物，这就要求医生权衡利弊，慎重选择。

（三）提高认知功能的药物治疗

促认知药（cognitive enhancer），亦称益智药，是指治疗痴呆患者认知功能损害症状的药物，用以改善患者的认知功能或延缓认知功能的衰减。其主要作用机制为增强酶的活性及改善脑组织代谢，或改变痴呆的病理过程，或加强神经递质的合成和代谢以恢复大脑功能及信息传递，或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害，使受损脑组织的功能恢复。

促认知药有很多种类。目前认为对AD有确切疗效的药物是胆碱酯酶抑制药，这类药是治疗AD的首选药。还有一些药物可能对提高痴呆患者的认知功能有一定疗效，并已应用于临床，如脑血管扩张药、钙离子通道拮抗药、脑代谢赋活药、抗氧化药等。

以下几类促认知药将不作介绍：①临床实践中已被证明疗效不理想，如乙酰胆碱（ACh）前体类药物胆碱和卵磷脂；②虽有疗效，但因不良反应严重而不被使用，如他可林；③可能对治疗轻、中度AD有一定疗效，但长期使用会产生较为严重的不良反应，还不能常规应用于临床，如抗炎药（包括非甾体类抗炎药和糖皮质激素）和雌激素；④正在研发中的药物。如乙酰胆碱能受体激动药、改变淀粉样沉积过程的药物等。

绝大多数痴呆均为脑器质性疾病所引起，尤其是AD和血管性痴呆（VD）。从病理组织学观点来看，痴呆早期脑细胞处于细胞内亚结构的改变，如果及时治疗，可以阻止细胞结构的进一步恶化。而痴呆晚期，病变的脑细胞处于不可逆的死亡状态，则失去治疗的机会。临床治疗实践表明，早期痴呆患者比晚期痴呆患者疗效好。因此，对于痴呆病人应早期诊断和早期治疗。

由于痴呆往往是多种复杂因素引起的疾病过程的一部分，因此联合用药可能会取得较好的疗效。就AD而言，其神经元退变是神经元生长因子减少、信号传导途径障碍、神经递质减少、神经毒性物质清除障碍等多种原因交织在一起的病变，所以数种作用于不同靶点的药物可能比单一作用靶点的效果理想。

促认知药作用一般比较轻微，效果也逐渐出现，常常需要2～4周开始见效，8～12周达到高峰，因此需经过足够疗程（一般为3～6个月）后才能评定其疗效。

1.促认知药的分类　按促认知药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张药、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。现表述如下。

（1）胆碱酯酶抑制药（ChEI）：中枢胆碱能系统与学习、记忆密切相关，乙酰胆碱（ACh）是与学习记忆有密切关系的神经递质。胆碱能神经元的变性是造成痴呆的重要病理因素。研究证实，作用于中枢的抗胆碱能制药可引起认知功能损害；中枢胆碱能系统功能缺损所导致的学习和记忆功能缺损可因服用拟胆碱能制药而改善。胆碱能类药的促认知作用主要通过以下3条途径来实现：通过给予乙酰胆碱前体直接增加可利用的乙酰胆碱浓度；通过胆碱酯酶抑制药（ChEI）以阻断乙酰胆碱降解，从而间接增加乙酰胆碱浓度；通过突触后受体激动药激活突触后胆碱能受体。由于第1条途径的代表药氯化胆碱和卵磷脂疗效不理想，而第3条途径的药物还在研发之中，故这里仅介绍ChEI。ChEI是目前AD最主要的治疗药物。这类药抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱降解。但由于各种药物对胆碱酯酶的抑制机制不同，对丁酰胆碱酯酶的亲和程度不同，因而各有不同的特性。

多奈哌齐

药理作用：通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度。疗效为剂量依赖性。

药动学：半衰期长，约70h。血浆蛋白结合率高（92.6%），2周后达稳态血浓度。

适应证：轻、中度AD。

用法：起始剂量为2.5～5mg／d，每天1次，睡前口服；4～8周增至10mg／d，此为最大推荐剂量。服药后出现严重失眠的患者可改为晨服。

制剂：片剂，5mg，10mg。

不良反应：主要有恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠、肌肉痉挛、疲乏等。

重酒石酸卡巴拉汀

药理作用：属氨基甲酸类。同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。该药对胆碱酯酶的作用为假性不可逆性，即虽然与不可逆性抑制药一样同胆碱酯酶结合，但能够被胆碱酯酶所代谢。

药动学：半衰期为10h，比真正的不可逆性抑制药短许多。活性时间与胆碱酯酶的再生时间一致，为2～4周。药物的生物利用度为40%，达峰值时间为0.5～2h。与血浆蛋白的结合率是40%。药物不通过肝脏代谢，因此不会发生药物间的交互作用。

适应证：轻、中度AD。

用法：起始剂量是1.5mg，每天2次。如果能够耐受，在至少2周之后可以将剂量增加至3mg，每天2次；同样，可以逐渐加量至4.5mg，每天2次；最大剂量6mg，每天2次。如果漏服或多服，可能会出现不良反应。当出现不良反应时，可考虑减量至前一能够耐受的剂量。

制剂：胶囊，1.5mg、3mg、4.5mg。

不良反应：主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、眩晕、头痛等。胃肠道不适的发生率与剂量有关。

石杉碱甲

药理作用：是从石杉科植物千层塔提取的一种生物碱。本药是选择性作用于脑部的可逆性AChEI，其作用特点是对真性AChE有选择性抑制作用。易通过血－脑屏障进入脑部，并具有中枢及外周的治疗作用。

适应证：良性记忆障碍、痴呆和脑器质性病变引起的记忆障碍患者。

用法：口服，3～5片，每天2次。常用剂量0.4mg／d。

制剂：片剂，0.05mg。

不良反应：常见有口干、嗜睡、胃肠道反应、视物模糊等。

加兰他敏

药理作用：是石蒜科植物中所含的生物碱，为可逆性的胆碱酯酶抑制药。此外，它还能改善神经肌肉间的传递。

药动学：口服迅速吸收，2h后血浆浓度达峰值。生物利用度65%，半衰期为5.6h。易进入脑组织。

适应证：AD，重症肌无力，进行性肌营养不良症。

用法：口服剂量每次5～15mg，每天3次。

制剂：片剂，5mg。

不良反应：过量或过敏时，偶有出现流涎、心动过缓、眩晕等。

（2）谷氨酸受体拮抗药：谷氨酸能系统与学习和记忆有关。动物实验显示，兴奋谷氨酸能递质系统可导致神经元兴奋性中毒死亡，形成类似AD病理的老年斑和神经纤维缠结。因此，阻断谷氨酸受体对神经元具有保护作用。

盐酸美金刚

药理作用：是一种中度亲和性、非竞争性的N－甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可阻断突触间谷氨酸盐水平升高引起的NMDA受体的病理活性，预防由此导致的神经元功能障碍。但不阻断生理活性，因此能恢复生理水平下的谷氨酸能神经元传递。另外，它还可直接激动多巴胺受体，促进多巴胺释放。

药动学：口服吸收良好，能自由通过血－脑屏障，3～8h血浆浓度达峰值。半衰期为60～100h。主要经肾脏清除。不会损害或诱导CYP450酶系统，药物间相互作用小。

适应证：中、重度AD患者，震颤麻痹综合征患者。

用法：推荐剂量是10～20mg／d，20mg／d最为理想，分2次服用。

制剂：片剂，10mg。

不良反应：常见有头晕、头痛、疲劳、幻觉、妄想。发生率低的不良反应有焦虑、肌张力增加、呕吐、膀胱炎、性欲增加。

（3）抗氧化药：神经细胞膜含有大量易被氧化的多聚不饱和脂肪酸。在衰老过程中，脑组织物质和能量代谢异常可导致大量自由基产生，而自由基可损害线粒体。研究发现线粒体损伤是导致AD的重要因素，这可能和线粒体参与细胞的能量代谢有关。在体外试验中还发现，p淀粉样蛋白（Ap）可诱导培养的神经细胞生成过氧化氢，造成细胞损伤；沉积在AD病人脑中的Ap通过对血管的氧化性损伤可导致神经元变性。抗氧化剂和自由基清除剂能保护神经细胞免受Al3的神经毒作用。国际上用于AD治疗的这类药主要有维生素E和司来吉兰（selegiline）。就维生素E而言，国外治疗AD的剂量为200～3　000U／d，其制作工艺不同于国内，且国内生产的维生素E尚未进行治疗AD的临床研究，故此处不予详细描述。

司来吉兰

药理作用：它是一种选择性B型单胺氧化酶抑制药，具有神经保护作用，长期服用可降低自由基和其他神经毒素的浓度。

药动学：口服吸收迅速，易通过血－脑屏障。口服后1小时达血清峰浓度，半衰期平均为40h。

适应证：帕金森病患者。

用法：治疗痴呆的剂量为5～10mg／d，早上一次口服。

制剂：片剂，5mg，10mg。

不良反应：主要有恶心、呕吐、精神症状、幻觉、兴奋、直立性低血压。禁止与5－HT再摄取抑制药（SSRIs）、三环类抗抑郁药、哌替啶、阿片类药合用。

（4）脑血管扩张药：这类药具松弛小动脉血管壁平滑肌作用，促使血管舒张和增加脑部血流，改善脑组织的供血供氧。目前临床上已经用于改善脑血液循环的药物大致可分4类：①烟碱类制剂，常用的有烟酰醇（nicotinamide）和烟酸肌醇酯；②罂粟碱样作用的药物，包括环扁桃酯、肉桂苯哌嗪和罂粟碱；③β受体兴奋药，有硫酸丁酚胺（bamethan）、苯氧丙酚胺（isoxsuprine）和苄苯酚胺（nylidria）；④α受体抑制药，包括双氢麦角碱和妥拉苏林（tolazoline）。迄今为止，尚未完全证明现有作用于脑血管的药物对AD和VD有可靠的疗效。尽管如此，脑血管扩张药仍作为一类合法的治疗药物，长期在临床上用于治疗某些脑血流减少的脑缺血性疾病，对VD可能有一定的疗效。脑益嗪为代表药。

肉桂苯哌嗪

药理作用：属二苯基胺化合物，类似罂粟碱直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，增加脑血流量，改善脑循环。

药动学：口服3～7h血药浓度达峰值，半衰期为3～24h。

适应证：用于脑血栓形成、脑动脉硬化、脑出血恢复期、脑外伤后遗症等。

用法：口服75～150mg／d，分2～3次服。

制剂：片剂，25mg；胶囊：25mg。

不良反应：偶见嗜睡、胃肠道不适、皮疹等不良反应。

（5）钙离子拮抗药：有日益增多的证据提示过度的钙内流是大脑皮质细胞死亡的一个可能机制，特别在胆碱能缺损的老年人往往有钙的代谢改变，在AD也有证据提示钙的自身稳定性发生改变。尼莫地平系代表药。

尼莫地平

药理作用：为双氢吡啶类钙离子拮抗药，能有效调节细胞内钙离子浓度。脂溶性，易透过血－脑屏障作用于脑血管。有较强选择扩张脑血管作用，在不影响外周血流量和血压的药量下，能增加脑血流量，减少脑缺血性损害。

药动学：口服吸收快，达峰值时间为1h，半衰期约2h，肾衰竭时半衰期可长达22h。血浆蛋白结合率98%以上，脑脊液浓度约相当于周围血浓度的10%。

适应证：主要用于脑血管疾病，适用于缺血性脑血管病、偏头痛、高血压病、突发性耳聋、蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛者。

用法：口服每次20～60mg，每天3次。

制剂：片剂：10mg，20mg，30mg。

不良反应：不良反应轻微，偶见胃肠道不适、口干。一过性头晕和皮肤发红、发痒。脑水肿及颅内压增高者慎用。尽可能避免与其他钙离子拮抗药或β受体阻滞药并用。

（6）脑代谢赋活药物：此类药主要是促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强记忆力，增强患者反应性和兴奋性，改善和消除精神症状作用，故又称为中枢神经系统功能改善药。适用于AD、VD和其他类型痴呆。

①麦角碱衍生物

双氢麦角碱

药理作用：为3种麦角碱双氢衍生物的等量混合物，有较强的D受体阻断作用。能改善脑神经元对葡萄糖的利用。可与多种生物胺受体结合，产生部分或完全的激动或拮抗，改善老年人脑内神经递质传递功能。改善脑血流循环，使缺血的脑皮质毛细血管扩张，血流增加，脑的氧利用增加10%。

药动学：口服易吸收，达峰值时间为0.6～1.3h，半衰期为2.6～5.1h。因肝脏滤过作用，进人体循环不足药量的50%。

适应证：用于急性缺血和出血性脑病、卒中后遗症、脑功能衰退状态，预防偏头痛和血管性头痛患者。

用法：口服1～2mg／次，每天2～3次。

制剂：片剂，1mg，1.5mg。

不良反应：不良反应少，个别患者可发生暂时性胃部不适（如恶心）烦躁不安、窦性心动过速、直立性低血压等。严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能障碍及低血压患者禁用。

尼麦角林

药理作用：为半合成麦角生物碱，是脑血管循环代谢改善药。能加强脑细胞的新陈代谢，增加氧和葡萄糖的利用，促进神经递质多巴胺的转换，从而改善记忆功能。还具有抑制血小板聚集作用，能防止血栓、栓塞的形成，阻止血管病变的产生和加重。

药动学：口服迅速吸收，一般于1.5～2h达血药浓度高峰。主要在肝脏代谢失活。

适应证：主要用于急性和慢性血管性或代谢性脑供血不足所产生的症状。

用法：口服10～20mg／次，每天3次。

制剂：胶囊，10mg。

不良反应：少数人有心慌、出汗、颜面潮红、恶心和失眠等反应。

②γ氨酪酸衍生物

吡拉西坦

药理作用：能激活、保护脑神经元，改善各种类型脑缺氧及理化因素造成的脑损伤。改善微循环和红细胞柔韧性，抑制血小板凝集等。

药动学：口服易吸收，达峰值时间30～40min，半衰期为4～6h。本品可透过血－脑屏障。在体内不发生降解和生物转化，服药后20～30h原药94%～98%从尿排出。

适应证：用于脑动脉硬化及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退，轻中度老年期痴呆者。

用法：口服每次0.4～1.6g，每天3次。静脉滴注：每次4～5g，1／d，以5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释至250ml。

制剂：片剂，400mg。胶囊，200mg。注射剂，1g／5ml，4g／20ml。

不良反应：偶有口干、食欲缺乏、便秘、睡眠不佳等，停药后即可消失。肝、肾功能不良者禁用。

茴拉西坦

药理作用：为吡咯环酮类化合物，对谷氨酸有关受体功能有上调作用，尤其对左旋谷氨酸受体有特异作用。能改善脑功能，增强记忆效能。

药动学：口服吸收后，血中达峰值时间为25～32min，半衰期为30～40min。

适应证：脑供血不足、认知损害、脑梗死后抑郁和焦虑患者。

用法：口服，每次0.2g，每天3次。根据病情和用药后反应，可酌情增减。

制剂：胶囊剂，100mg。

不良反应：偶见口干、鼻塞、嗜睡、便秘。肝、肾功能严重障碍者禁用。

③维生素B6衍生物

吡硫醇

药理作用：其化学结构为2个维生素B6分子以-S-S键相联，可增强颈动脉血流量，促进脑内葡萄糖及氨基酸的代谢，改善全身的同化作用。并有促进脑生物电作用，可使注意力集中，记忆力提高。

适应证：用于多种脑功能障碍患者，如脑炎、中毒、脑外伤和脑血管意外等的后遗症患者。

用法：口服0.1～0.2g，每天3次。

制剂：片剂，0.1g。

不良反应：可有恶心、皮疹。偶有兴奋失眠，但停药即可消失。

（7）抗缺氧类药

都可喜（阿米三嗪萝巴新片）

药理作用：是一种由阿米三嗪和阿吗碱组成的复方制剂，为抗缺氧药，通过阿米三嗪提高肺泡－毛细血管交换系统的效率来提高肺部血液带氧量，从而增加动脉氧分压和动脉血氧饱和度，提高脑组织中的氧浓度。阿吗碱具有改善微循环作用，可使阿米三嗪提高血氧浓度的作用增强而持久。

药动学：口服后其组成成分之一阿吗碱达峰值时间为1～2h，半衰期为7～15h。阿米三嗪达峰值时间约3h，半衰期为40～80h。蛋白结合率在99%以上。

适应证：大脑功能减退、脑血管意外后遗症、脑震荡后综合征等患者。

用法：口服早晚各1片，餐时服较宜，维持量每天1片。

制剂：片剂，含阿吗碱10mg，烯丙哌三嗪30mg。

不良反应：少见，长期服用如出现体重下降、下肢感觉异常，应予以停药。偶见恶心、胃胀、胃痛、睡眠障碍、激动、焦虑及心悸等。严禁与MAOI并用。

（8）神经肽

脑活素

药理作用：是一种从猪大脑中提取的多种氨基酸混合物的水溶液，含有游离氨基酸（85%）和分子量在10　000以下的低分子多肽，可直接通过血－脑屏障。对神经递质的作用非常复杂，可增强胆碱酯酶活性，增加腺苷酸环化酶活性，向脑细胞直接提供所需要的适当氨基酸顺序的肽，增加大脑活动所需要的葡萄糖的供应。

适应证：临床上用于脑出血、脑卒中、脑动脉硬化及脑萎缩等引起的慢性脑功能不全、注意力不集中、记忆障碍、脑震荡或脑挫伤后遗症等。

用法：常用静脉滴注，每次10～30ml，用250ml生理盐水稀释慢滴，于1～2h滴完。1／d，连用8～10d。

制剂：溶液，1ml，5ml，10ml。

不良反应：偶有过敏、恶心、寒战。严重肾功能障碍者慎用。

（9）其他

银杏叶提取物

药理作用：是银杏叶提取物，含黄烷酮苷22%～27%，萜类（银杏内酯、白果内酯）6%。药理作用为：①增加对脑缺氧的耐受性；②抑制外伤和毒物所致脑水肿的发展；③降低视网膜水肿和损害；④抑制老年性胆碱能和肾上腺能受体的减少，增加海马区胆碱的重吸收；⑤改善脑循环，从而改善脑的记忆和学习能力；⑥抑制血小板激活因子，从而发挥神经保护作用。

适应证：用于治疗冠心病，大脑功能退化及脑血管病引起的脑功能障碍、记忆力衰退等患者，可试用于哮喘、老年期痴呆等患者。

用法：口服，每次1～2片，每天3次。

制剂：片剂，每片40mg。

不良反应：极少，偶尔可有轻微胃部不适、头痛、皮肤过敏反应。

2.精神与行为症状的治疗

（1）治疗原则：老年期痴呆的精神行为症状（BPSD）既是痴呆症状中对患者和家属生活质量影响最突出的症状，又是医学干预最有可能奏效的症状。针对BPSD的治疗是多种综合措施，包括行为治疗、环境治疗、音乐治疗、药物治疗和电抽搐治疗（ECT）。

治疗BPSD应遵循以下几个原则：①首先确定其中的核心症状或突出症状。核心症状是指某一症状的存在与否决定着其他症状的存在与否，如睡眠节律紊乱，患者夜间不眠必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状，消除了睡眠紊乱这一核心症状就可以显著减少其伴随的行为症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状，如攻击行为不仅可能伤害看护者或导致看护者严重应激，而且还增加了患者自己受伤的风险。这些核心症状或突出症状应该成为最初治疗的“靶症状”。②让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让他们参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等活动。③对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。④对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。⑤对于较为轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非药物治疗。⑥较为严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予药物治疗。⑦在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。⑧对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。

（2）药物治疗：药物治疗BPSD必须遵循的几条原则：①治疗一定要针对“靶症状”，切忌无的放矢或盲目用药；②以最小有效量进行治疗；③根据病情变化动态调整药物剂量，如症状加重适当加药、症状减轻或消失则适当减药或酌情停药；④起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂量调整间隔的时间宜长；⑤始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。

治疗痴呆的药物

目前尚无特异性治疗BPSD的药物，主要由于相关的高质量调查研究数量有限。有研究提示，治疗痴呆的药物可能具有改善BPSD的作用。已有研究报道，ChEI对AD患者的行为问题具有一定改善作用。而且，与大多数精神药物不同，ChEI似乎能治疗多种行为症状，如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。此外，ChEI在老年患者中使用的耐受性相对较好。也有研究提示，盐酸美金刚可能对激越、易激惹等症状具有一定作用。但总体而言，这方面的循证依据尚不足，值得继续探索。

抗精神病药物

由于目前缺乏足够的循证医学研究资料，使用抗精神病药物治疗主要依据临床医生的经验。用药选择应根据该药物的不良反应考虑，即对药物的不良反应扬长避短、为我所用。如有明显睡眠障碍的患者宜选择有较强镇静作用的药物，对伴有肝脏损害患者宜选择肝脏毒性低的药物，对伴有帕金森症状患者宜选择非经典药物或低效价药物。

经典抗精神病药物能够有效地控制大多数BPSD，疗效大同小异，多采用每天一次给药。有效剂量以及导致不良反应发生的剂量均远低于治疗同年龄精神分裂症患者的剂量。常用的药物包括氟哌啶醇、甲硫哒嗪、奋乃静、氯丙嗪等。虽然泰必利不属于抗精神病药物，但治疗BPSD也有一定效果。

因多数抗精神病药物均有程度不等的镇静不良反应，一般可安排在晚间一次服用，服药后的峰浓度有助于减轻日落综合征（行为与精神症状高峰）并改善患者入睡及睡眠情况。对症状较重且持续的患者或药物半衰期较短，则可增加给药次数，如每天2～3次。对于较为严重的BPSD或兴奋等症状需要进行急性治疗者，可考虑给予注射用药，如氟哌啶醇2～5mg，一次肌内注射，或奋乃静5mg，一次肌内注射。尽量避免使用静脉注射，特别是氯丙嗪静脉注射，以免引起显著的体位性低血压。

非经典抗精神病药物对BPSD同样有效。小剂量利培酮（0.5～2mg／d）对BPSD的疗效肯定，不良反应较轻微。利培酮口服液（1mg／ml）对于拒药患者尤为方便，剂量调整也更容易（如以0.25mg的剂量幅度调整）。慎重使用小剂量氯氮平（6.25～50mg／d，睡前服用）治疗BPSD也有良好效果。国内外医生使用奥氮平和喹硫平的经验也正在积累之中，而且初步资料表明，这两种药物对BPSD有肯定疗效。

治疗BPSD时必须重视抗精神病药物的不良反应问题。一般规律为：①高效价经典抗精神病药物易致帕金森综合征、静坐不能等锥体外系不良反应，诱发迟发性运动障碍和恶性综合征的危险也较大。②低效价药物更可能引起过度镇静、意识障碍、体位性低血压及外周抗胆碱不良反应等，甚至会因其中枢性抗胆碱不良反应加重认知功能损害的程度。③经典抗精神病药物对Lewy体痴呆患者极易引起帕金森综合征等EPS，应尽量避免。④非典型抗精神病药物导致锥体外系不良反应发生的危险显著低于经典抗精神病药物，但氯氮平有引起粒细胞减少或缺乏的危险，需慎用。⑤喹硫平由于无抗胆碱活性，而且与多巴胺受体的结合相对松散，因此对痴呆患者的认知功能损害的影响可能较小，也几乎不引起锥体外系不良反应，适合多种痴呆的治疗。⑥甲硫哒嗪会导致QT间期延长，引发严重的心脏问题。

老年人因代谢和排泄能力的衰退，加之许多抗精神病药物都具有相当高的脂溶性、多数老年人脂肪组织占体重的比例偏高，很容易发生药物蓄积，即便很小的剂量，老年人也常难以耐受。美国FDA对既往临床试验结果进行分析，发现非典型抗精神病药物治疗的痴呆患者出现心血管事件和死亡的现象多于安慰剂组，提出警示：非典型抗精神病药物并未推荐用于BPSD治疗。但许多临床医生的实践表明，非典型抗精神病药物确实能在一定程度上缓解BPSD，因而推荐在充分告知患者与照料者治疗的可能获益和风险，获取知情同意后可酌情谨慎使用非典型抗精神病药物，主要针对BPSD的“靶症状”进行治疗，并应定期评估调整治疗方案，以最大可能取得较小治疗风险。在患者抗精神病药物治疗的“靶症状”消失或明显减轻3个月后，或者患者躯体衰竭较明显而BPSD对患者及他人已不构成明显威胁或烦恼的情况下，可根据具体情况减少抗精神病药物的剂量或停药。若症状出现“反弹”，可再次使用原抗精神病药物治疗。

抗抑郁药物

抗抑郁药物主要用于治疗痴呆患者合并的抑郁症状，抗抑郁药物治疗一般也是根据抗抑郁药物的不良反应谱来选择药物。在常用的抗抑郁药物中，三环类抗抑郁药物因具有较强的抗胆碱不良反应，对老年患者易诱发意识障碍特别是谵妄、易加重习惯性便秘甚至导致麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角型青光眼、加重认知功能损害、引起心动过速、传导阻滞或直立性低血压、尿潴留、肝功能异常等。此外，某些三环类药物还产生明显的过度镇静作用，增加了患者发生意识障碍和跌倒的危险。

5－羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）同样具有某些不良反应，但其发生率和严重程度均远低于三环类。因此，近年已有人提出将SSRls类药物作为治疗老年人抑郁的首选药物。SSRls类药物最常见的不良反应为消化道症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。SSRls类还可能引起失眠、激越、静坐不能等精神症状，易与原有的BPSD混淆。SSRls类的其他不良反应有震颤、低钠血症、性功能障碍和体重减轻等。不同的SSRls的不良反应可能有某些差别，如帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、思睡的患者；舍曲林和西酞普兰对P450酶的影响相对较轻，与其他药物的相互作用较少，适于合并用药较多患者的治疗。

其他抗抑郁药物也有各自的不良反应。如文拉法辛（venlafaxine）可导致患者血压升高，但在有的患者可能随治疗时间延长而减轻。可逆性单胺氧化酶A抑制药（reversible inhibitors of monoamine oxidase-A，RIMA）、吗氯贝胺（moclobemide）对老年患者的抑郁疗效良好、不良反应轻微，可用于治疗老年患者的抑郁情绪。该药消化道不良反应非常少见，对于那些不能耐受SSRl消化道不良反应的患者可考虑选择，但特别要注意不应该与TCAs类、5-羟色胺再摄取抑制药、SNRls等药物合用，在换药时也要根据药物的半衰期决定开始治疗时间，以免出现严重的不良反应。

抗焦虑药物

痴呆患者的焦虑症状多不典型，而且使用抗焦虑药物的疗效不理想或有较多的不良反应，故主张以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定药治疗为主。若上述药物对患者的焦虑或睡眠障碍作用不明显时，可考虑使用抗焦虑药物，如丁螺环酮和苯二氮类药。使用苯二氮类抗焦虑药物要充分考虑其不良反应对患者的影响，如该类药物易致跌倒、过度镇静、共济失调、运动障碍等，从而导致外伤或照料困难。若病情确实需要使用苯二氮类抗焦虑药物，应尽可能选择镇静不良反应较轻、中枢性肌肉松弛作用较弱、半衰期较短的药物，而且剂量尽可能小，使用时间亦应尽可能短。常用的药物有咪哒唑仑（多美康）、地西泮、去甲氯羟西泮（劳拉西泮，罗拉）、阿普唑仑（佳乐啶）、氯硝西泮。其中半衰期最短的是咪哒唑仑（约2h），半衰期最长的是氯硝西泮（＞30h）和地西泮（20～80h）。

有些老年患者同时合并有睡眠呼吸暂停综合征，对这类患者原则上不使用苯二氮类药。对焦虑症状较为典型者，亦可使用β受体阻滞药，但需要注意患者是否同时存在相应的禁忌证如支气管哮喘等。

心境稳定药

对于有明显的攻击或激越现象的患者，加用心境稳定药可减轻或减少攻击行为。常用的药物有碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。有条件时应根据血药浓度和疗效调整剂量，其中碳酸锂尤需注意监测血锂浓度，以防过量或中毒。其他抗惊厥类心境稳定药的主要不良反应有肝功能损害、白细胞特别是粒细胞减少或缺乏，过量可能引起共济失调，个别患者可发生皮疹甚至是剥脱性皮炎（卡马西平）。

其他药物

对某些仅有睡眠障碍者可考虑使用非苯二氮类的镇静催眠药物如唑吡坦（思诺思、乐坦）等药物。

3.行为与心理治疗　对痴呆患者的行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系，常用的做法为改变激发患者异常行为的刺激因素以及这种异常行为带来的后果。如对刺激因素和行为之间的相互关系以及整个过程中的相关因素进行细致的分析，尽力减少这类刺激因素，降低患者行为反应的发生频率、减轻其不良后果。

常用的心理治疗包括支持性心理治疗、回忆治疗（诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件）、确认治疗（validation therapy，使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激）、扮演治疗（使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感）、技能训练（模拟在课堂环境进行学习的场景，尽可能保持患者残存的认知功能）。

4.环境及其他治疗　环境治疗主要是改造患者生活的环境，一方面减少可能诱发患者不良情绪反应、异常行为的刺激因素；另一方面则是增加有利于患者保持功能、诱发正性情感反应、减少挫折感、方便生活、增进安全的设施，如有自动冲洗装置的便盆、自动开关的水龙头、加盖的电器插座、隐蔽的门锁、黑暗环境中的无阴影照明等。

有人采用让患者参与豢养动（宠）物的治疗方法减少患者的孤独感、保持正性情绪。也有人发现在看护者在场的情况下让痴呆患者与儿童共同游戏和彼此照料生活对痴呆患者有改善情绪、减轻孤独退缩的良好效果。音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲，亦可辅导患者以卡拉OK的方式哼唱青年时代喜好的歌曲。在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。

5.痴呆的行为与精神症状的其他处置　对于药物难以控制或药物尚未达到有效药量或浓度时患者激烈的攻击或冲动行为，可采取包括约束躯体或肢体的方式，减少患者伤人或导致自己受伤的危险。也有人设计了减少患者受伤和攻击危险的坐椅，适当限制患者的过分的体力活动如漫游、攻击等。

（四）伴发的躯体疾病治疗

1.特点　老年期痴呆患者常伴发躯体疾病，常见的躯体疾病有心脑血管疾病、糖尿病、肺部感染、肾衰竭、高血压病等。老年期痴呆患者伴发的躯体疾病具有以下特点。

（1）症状和体征往往不典型。由于老年人神经系统及全身反应较迟钝，故病情常隐匿，如呼吸道感染和肺炎时，患者体温可不升高或只有轻微咳嗽；又如老年人心肌梗死较少出现典型的心前区疼痛，而较多出现气急和乏力症状，给诊断和治疗带来困难。

（2）多脏器病变。人到老年，其重要脏器如心、肺、肾、大脑等会存在生理功能减退和病理改变，在一般情况下这些脏器能维持内环境的平衡，但当一重要脏器出现疾病时，其他脏器也容易受到影响，也出现功能失代偿，而且相互影响或干扰，使其表现复杂化，如痴呆患者出现长期拒食，极易发生电解质紊乱和营养不良，程度重时会表现为淡漠，甚至谵妄，使诊断和治疗难度增加。

（3）病程长、病情重、并发症多。

（4）由于智能障碍而易出现主诉困难。如有尿潴留，患者不会用语言来表述，有的因为肢体活动障碍而不能指出不适的部位，而表现出烦躁不安、失眠，甚至吵闹，给诊断和治疗带来困难。

2.诊断　治疗痴呆患者伴发的躯体疾病，要力求尽早明确诊断，以便给予正确的处理。只有通过及时、认真地收集病史、系统全面的体格检查、实验室检查和相关的特殊检查，然后根据这些情况进行综合分析，才能作出全面、正确的诊断。

3.治疗　治疗老年期痴呆患者伴发的躯体疾病应遵循以下原则：

（1）在专科条件受限制的情况下，要及时请其他相关专科会诊，其目的有三：①明确诊断；②进行必要的特殊检查；③指导治疗或转科治疗。

（2）必须明确是否需要用药。在有靶症状、靶体征或异常检查结果时，还要结合病人的主观耐受情况以及躯体脏器的耐受情况综合权衡。

（3）必须正确选择药物及使用适当的药量。药量应按患者的体重、病情的轻重以及药物来考虑。

（4）注意药物间的相互作用，尽可能地减少用药品种。

（5）把握好急性病和慢性病的关系，在追求疗效的同时，更应注意治疗的安全。

（五）躯体疾病所致痴呆的治疗

痴呆是一组症状群，一些躯体疾病也可导致痴呆，常见有心功能不全、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、透析性脑病、甲状腺及甲状旁腺疾病、垂体功能低下、皮质醇增多综合征等。这些躯体疾病可引起神经毒素排出减少或不能排出而在体内蓄积；水、电解质、酸碱平衡失调；代谢紊乱或其他内分泌功能障碍，导致神经系统损害而产生的一系列神经、精神症状和痴呆症状。根据躯体疾病的症状、体征，应尽早进行相关的实验室检查，以明确引起痴呆的原因，以利治疗。尽早诊治原发的躯体疾病，其继发的神经、精神症状、痴呆症状可能随之改善或缓解。治疗主要针对原发病治疗、对症支持疗法和改善认知功能的治疗3方面。

（六）痴呆患者的住院护理与居家照料

对痴呆患者采取何种护理与照料措施，一般是根据患者的痴呆严重程度、原发疾病的性质、BPSD形式与严重程度、躯体一般健康状况、当地老年期疾病医疗机构的条件以及患者经济承受能力等方面权衡选择。

为痴呆患者选择适宜的看护与照料机构或服务应考虑以下几条：①痴呆程度轻、躯体健康状况较好者一般可居家照料或入住有痴呆看护条件的养老院、日间医院或托老所；②痴呆程度较轻或痴呆程度中等但伴有明显BPSD或躯体较差者可考虑短期入住医疗机构治疗BPSD或改善躯体状况；③痴呆程度较重或躯体情况较差但BPSD并不突出者，可考虑专人陪护或入住看护条件较好的养老院或托老所；④发生严重躯体合并症的痴呆患者应及时入住医疗机构进行针对性治疗；⑤在BPSD明显阶段的痴呆患者宜到老年精神科医疗机构就诊，接受专科医护人员的治疗和指导，必要时应短期住院治疗。

对痴呆患者的看护照料主要包括以下一些内容：①与治疗有关的护理：所有痴呆患者均需要接受不同的医学治疗，尤其是药物治疗。痴呆患者对治疗的理解与依从较差，往往不能遵从医嘱接受治疗。根据不同痴呆严重程度或合作程度采取一些针对性措施，包括解释、说服、劝说、强制等。②生活照料与护理：对于轻度痴呆患者，生活照料主要是督促、辅导或协助患者完成日常生括的料理；对于重度痴呆或躯体状况较差的患者，则主要由看护者提供具体的生活料理。③饮食照料与护理：轻度痴呆患者的饮食照料主要是保证患者摄入的饮食结构合理（易消化、多品种）、营养充分，同时还应注意患者饮食过程中的异常现象如呛咳、误吸、噎食；中、重度痴呆的饮食护理则应重视饮食过程中的安全性问题和给予必要的辅助措施。④人身安全照料与护理：对于居家接受照料和看护的患者，最主要的安全问题是走失、意外事故和外伤，应采取措施预防；而对住院的痴呆患者，安全问题主要来自患者之间的攻击行为导致的外伤、自由行走患者的跌伤及骨折。⑤病情观察与记录：对痴呆患者病情的观察主要是躯体情况的变化以及行为习惯的改变，躯体情况的变化主要反映了合并躯体疾病的演变，行为习惯的改变则可能反映了痴呆病情的进展以及合并急性躯体疾病。

1.全日制医院的住院护理

（1）治疗性护理

①药物注射的护理：对轻度老年痴呆患者，注射前向其进行适当的解释以争取其合作。对中、重度痴呆且不合作的患者，可寻求其他医护人员的帮助，以完成注射；对需静脉输液者，可给予必要的保护性约束。在药物注射过程中以及注射后应注意有无药物不良反应。

②口服药物的护理：每次服药时必须照看患者完成服药，以保证疗效；对吞咽困难者，可以给予研碎药物喂服。

③其他治疗性护理：在采取其他治疗如物理治疗过程中，对轻度痴呆患者，治疗前向其做好解释以取得合作。对中、重度痴呆且不合作的患者，可寻求其他医护人员的帮助并专人看护或给予必要的保护性约束。

（2）生活护理

①轻、中度痴呆患者的护理：每天由护理人员定时提醒或协助患者做好个人卫生和进食。

②重度及终末期痴呆患者的护理：由护理人员或陪护人员协助患者洗漱，定时如厕或使用专用坐便车排便，以养成定时大小便的习惯。对不能自行翻身者，给予定时翻身，及时更换湿被服以预防压疮发生。

（3）饮食护理：为保证患者营养和水分的摄入，可给易消化、低脂肪、含丰富蛋白质的食物，如牛奶、豆浆、鱼松等。为减轻、预防便秘，可适当增加食物中蔬菜、水果及粗纤维食物的比例。对于因牙齿病变引起咀嚼困难可能影响食物消化的患者，可给予软饭和碎菜。痴呆患者进食的速度要慢，不宜催促，以防噎食或食团误入呼吸道引起窒息。

应采取有效措施保证痴呆患者的水分摄入，如根据环境温度和患者体质计算出最低摄人量，并在此基础上增加20%～50%。在高温季节，除了要补充出汗等因素造成的失水，还应注意补充足够的电解质成分，增加无机盐的摄入。

①可自行进食患者的护理：病人采取坐位，自行进食温度适宜的食物，以尽可能保持其日常生活能力，延缓功能衰退。

②不能自行进食患者的护理：能够保持坐位的患者，由护理人员手把手帮助其进食；不能维持坐位患者可安排其取侧卧位由陪护人员喂食。

③痴呆患者营养与水、电解质、酸碱平衡方面的护理：为患者制定饮水计划，督促或协助患者定时喝水，保证每天液体的总摄入量2　500～3　000ml；对进食不好的患者给予高营养的流质；必要时按医嘱静脉输液；以保证患者营养与水、电解质、酸碱的平衡。

（4）安全护理

①环境安全：周围环境要清理危险的物品，例如利器、热水、玻璃等，电源插座不应让患者伸手可及，必要时可在电源插座加盖；地面要清洁干燥，以防患者滑倒。在安排相邻病人床位时，应考虑有可能出现攻击行为，患者两床间距离达到足够安全程度。为患者洗澡要保证水温适合，尤其注意防止因水温高引起烫伤。

②自身安全：鞋子大小、衣裤长短要合适，鞋子最好为防滑软底及无鞋带类型，衣服要宽松、易脱、易穿，衣袖、裤子宜短不宜长。可改用橡皮筋束口的衣物，应尽可能弃用皮带或布带，可改用粘扣的衣物尽可能弃用纽扣，特别是中式纽扣。患者的床边应加设床栏，必要时还可以给予适当的保护性约束。

（5）病情观察与记录

①痴呆患者病情变化的相关因素：如果合并躯体疾病特别是感染性疾病时可使痴呆患者的病情出现恶化或明显的变化，最常见的现象是意识状态发生改变或情绪发生明显改变。

②痴呆患者病情观察要点：观察患者有无合并躯体疾病的表现，指标主要包括体温、血压、呼吸频率、心率、睡眠规律改变及意识状态等；观察痴呆程度的变化、生活自理能力的变化以及饮食、大小便等情况。

③痴呆患者病情记录要求：根据观察要点及时记录病情及其他特殊情况。

④痴呆患者病情观察与记录的注意事项：对痴呆患者病情观察首先要保证细致认真，特别是对日常习惯突然出现的改变进行细致认真的观察，因为这种改变往往提示患者的病情出现了某些新的因素，如病情加重或发生合并症。对观察中出现任何细微的变化都要如实记录，并及时向医疗和护理人员反映。

2.日间医院住院护理

（1）日间住院患者的特点：轻度痴呆没有合并明显的精神症状或躯体疾病，而日间家里没有人力可以照顾的患者，可由家属挟其到日间医院住院。

（2）日间住院患者的运送安全：护士要做好与家属的接送交接工作，包括患者的安全、饮食与病情变化方面的交接。

（3）日间住院患者护理项目与注意事项：饮食、治疗、大小便等的护理，并观察患者的病情、对治疗的反应等；如果患者病情加重或出现意外变化，应及时告知家属并建议其转诊到正规医院诊治。

3.居家照料

（1）适合居家照料的特点：轻度痴呆没有合并明显的精神症状或躯体疾病的患者，而家里有人力可以照顾的。

（2）改变对患者的期望与要求：要让家属知道老年期痴呆是多种原因所致的以认知功能、行为及人格多方面衰退性改变为特征的老年性疾病，至今尚无特效药和特效治疗方法。让家属和照顾者对患者不要有过高的期望与要求。

（3）添置与改造患者的生活用品：①特殊身份标示。给患者随身携带标示卡，卡片要写上其姓名、住址、联系电话，以防万一走失，可得到他人的帮助。也可以在其衣物的领口、袖口等处缝缀布质标示，必要时在患者穿着的各件衣物上都缝缀同样的布质标示，以防患者遗弃部分衣物后仍有可能被他人发现其他衣物上的标示。②居家用品购置与改造。日常用品应不易打碎，患者可能触及的危险物品要采取一定的保险措施，购买或改制必要的防护物品如煤气开关锁、水龙头锁等。