结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核菌侵入蛛网膜下腔引起的软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。由于病变所在解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。此病多见于儿童，成人中青少年为多，也可见于老年人。目前是我国和发展中国家的常见病。结核性脑膜炎常常继发于血行播散型肺结核，其全身结核毒性症状如发热、盗汗等与结核病基本相同。主要特征是头痛，头痛可为全头痛，严重时头痛欲裂，伴有呕吐。其呕吐呈喷射状，呕吐前常无恶心，无胃部不适的感觉，呕吐无前兆，突然呕吐，将胃内容物“喷射”而出，难以自控。结核性脑膜炎病人由于颅内压增高，常颈项强直，做低头动作时头痛尤重。病人可出现抽搐，惊厥，不省人事，胡言乱语，大、小便失禁，严重时昏迷。查体可发现病人颈项强直，可出现两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，脑膜刺激征阳性，以上表现均是中枢神经系统感染的表现。
（一）病因与发病机制
1.结脑的感染途径
（1）结核菌侵入血液，经脑膜动脉到达脑膜。
（2）结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室，累及脑室管膜系统。
（3）全身粟粒性结核，通过血循环直接播散到脑膜上。
（4）颅外感染灶，以肺纵隔内淋巴结为主，其次为颅骨或脊椎结核病灶、椎旁脓肿、盆腔结核、肠系膜淋巴结核及泌尿生殖系统结核并发结脑。
2.结脑的发病因素 结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都发病，病情的轻重和病变性质也有很大差异。这些都与机体的反应性、细菌数量和毒力强弱以及抵抗力密切相关。
3.病理 结脑病变波及脑膜、室管膜、脑实质及脊髓膜。主要病理所见：脑膜弥漫充血，脑回变扁平，颅底脑膜与室管膜广泛结核性炎症渗出或纤维化。结核性小动脉炎、小静脉炎。脑实质散在的或孤立的渗出病灶或脑内结核病。后期可见动脉内膜炎造成的脑脊液生成增加、而蛛网膜的回吸收能力降低，有大量蛋白的炎性渗出物沉积颅底，形成梗阻性脑积水。脑室扩大，脑实质萎缩变薄。患者可因高颅压引起脑癌而死亡。
（二）临床表现及分期
结脑发病病程一般比较缓慢，临床上：可以分为早期、中期、晚期。其表现如下。
1.早期 神志清，发热，头痛，常为间断性呕吐，精神委靡，食欲减退，消瘦，有时盗汗。发病在2周以内脑脊液检查，葡萄糖和氯化物稍减少或正常。
2.中期 头痛加剧，伴喷射性呕吐，但无恶心。嗜睡，可有惊厥，神志清楚，脑膜刺激征为阳性。脑脊液检查细胞数（0.25～1）× 109/L，葡萄糖氯化物下降，蛋白正常在150～450mg/L。
3.晚期 昏迷，反复惊厥，持续高热，呼吸不规则，四肢瘫痪，深浅反射消失，可出现脑疝危象。大小便失禁，癫
发作。脑脊液检查细胞数在（0.5～10）×109/L或死亡。葡萄糖和氯化物降低，可出现蛋白分离现象。
4.脑膜刺激征 头痛、呕吐是脑膜刺激征最常见的症状，布鲁辛斯基征、凯尔尼格征阳性是脑膜刺激征的重要体征。
5.脑疝特征 神志不清楚，呼吸不规则，瞳孔不等大。根据病变发生的部位可分为
（1）脑膜炎型：其病变主要在脑膜。
（2）脑内结核瘤型：脑实质有明显的结核球，可单发或多发。
（3）脑脊髓膜炎型：炎性病变处脑膜外，且蔓延到脊髓膜及脊髓。
（4）混合型：以上三型均混有。
6.实验室及其他检查
（1）血液检查：少数伴有轻度贫血，血沉多升高，临床上一直将血沉升高作为判断结核病活动性依据之一。
（2）脑脊液常规检查：脑压，一般升高到180～200mmH2O或以上，外观清亮或淡黄色，有的轻度浑浊呈毛玻璃状。脑脊液白细胞升高到（0.1～0.5）×109 K，中性粒细胞比例高到0.60～0.80。脑脊液糖和氯化物降低，糖含量下降到2.8mmol/L以下，氯化物一般低于120mmol/L，可作为结脑诊断的重要参考依据。蛋白质含量增高，一般大于450mmol/L，有时可达10g/L以上，有的出现蛋白细胞升高现象。
（3）脑脊液的特殊检查：脑脊液中查抗酸杆菌，阳性率在15%～30%或更低。免疫球蛋白测定，IgG增高，脑脊液中淋巴细胞增高。PcR监测对结脑有特异的诊断。
（4）CT扫描、磁共振检查：①脑实质粟粒性病灶。②脑膜密度增强。③结核瘤CT表现为环状、块状和点状阴影。
脑磁共振显示脑部解剖结构比CT影像更清晰，特别是脑结核瘤的表现优于CT扫描。
（三）治疗要点
1.基础治疗 结脑病人应住院治疗，一般不少于3个月，应绝对卧床休息。
2.抗炎治疗 常合并肺部及其他部位的感染。
3.治疗高颅压 常用20%甘露醇250ml快速静滴每6～8小时1次，或配合利尿药如呋塞米、利尿酸、氨苯蝶啶等。
4.抗结核药物治疗
（1）初治：HRZES强化期3～4个月或应用左氧氟沙星0.4g，1/d，3～4个月。继续期用HRZES方案。
（2）复治：选至少3种或3种以上未用过的抗结核药，如INH、1321TH、PAS、AK静滴。
（3）疗程：采取长期化疗，1.5～2年。
5.激素治疗 与抗结核药物合用可提高结脑之疗效。多用短期突击大剂量。常给予泼尼松30～50mg，清晨顿服1/d，根据病情好转减量。
（1）鞘内注射：常采用INH＋地塞米松鞘内注射。
（2）侧脑室穿刺或引流。
（3）血管扩张药物的应用
（4）脑代谢活化剂的治疗，可改善脑代谢紊乱，促进脑功能恢复。
（5）减少胞脊液生成药物：醋氮酞胺和地高辛口服。
（四）护理措施
1.一般护理
（1）绝对卧床休息。卧床时间一般为半年，卧床应以头高位15°～20°，颈项强直者去枕。
（2）保持病室安静，避免强光强声刺激。
（3）保持床单位整齐、清洁、干燥，加强皮肤护理，防止压疮的发生。
（4）保持大便通畅。3d无大便，遵医嘱给予缓泻药，预防颅内压增高。
（5）如呕吐或惊厥时，将病人侧卧，以免呕吐物吸入气管。
（6）饮食护理。宜进高蛋白、高热量、高维生素、高糖、低脂饮食。
（7）心理护理。保持病人情绪稳定，避免精神紧张，帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治疗。
（8）配合医生做好腰椎穿刺前、中、后的护理工作。
（9）密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸血压等变化，及时记录。瞳孔忽大忽小时提示中脑受损。注意颅内高压及肢体活动情况。观察药物的不良反应。
（10）遵医嘱给予持续低流量吸氧。
（11）发热病人遵医嘱给予降温。做好口腔护理。
（12）昏迷病人注重眼睛的保护，做好各种管道的护理，保持通畅；严格无菌操作，防感染。对烦躁不安、抽搐的患者，给予保护性措施。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，定期翻身拍背防坠积性肺炎。
（13）加强肢体功能锻炼，制订有效的肢体训练计划。
2.颅内高压的护理
（1）观察病人头痛的程度及持续时间，有无呕吐，呕吐是否为喷射性及呕吐物的性质，病人的呼吸情况，判断颅内压升高的程度，为降颅压治疗提供依据。
（2）观察脱水利的临床反应。
①观察脱水前后病人头痛、呕吐物情况。
②脱水药快慢对病情的影响。
③脱水药间隔时间的影响。
④严重颅内高压病人甘露醇与呋塞米间隔使用。
⑤肾功能不全应观察尿量变化，以防肾功能恶化。
（3）侧脑室引流的护理
①首先做好侧脑室引流术前推备、术中护理。
②术后观察脑脊液颜色及每日脑脊液引流量。
③正确判断脑室内压力。
④观察脑室内压力与临床症状的关系。
⑤注意引流后的消毒、无菌处理。
3.腰椎穿刺的护理
（1）心理护理：腰椎穿刺是患结核性脑膜炎时经常做的常规检查。有些患者对腰椎穿刺非常恐惧，有的患者认为腰椎穿刺抽出的脑脊液是“骨髓”，会使身体受伤。实际上腰椎穿刺抽取的是脑脊液。脑脊液是神经系统内不断地产生液体，它不断地流动，不断地产生。抽出几毫升或十几毫升，几分钟内就会经脑内的“脉络层和蛛网膜颗粒”分泌补充，对身体无任何影响。
（2）腰椎穿刺后病人必须平卧4～6h，而且要去掉枕头，否则容易出现“脑疝”而发生危险。由于从椎管中抽出部分脑脊液，使得脊髓周围脑脊液的压力变低，当病人坐立或站立起来时，脑内的脑脊液在重力的作用下“推压”脑组织向下移动而“嵌顿”在椎管上端的狭窄处，脑组织被挤压，局部的视神经、呼吸中枢、心跳中枢被损伤而发生生命危险。所以腰椎穿刺后要平卧一段时间，经过脑脊液的流动，使颅内各部分压力得以平衡，就不会发生脑疝了。
（3）有的病人认为腰椎穿刺做过1次，已经化验了脑脊液，就不用再做腰椎穿刺了。其实在结核性脑膜炎的治疗过程中，需要反复多次的行腰椎穿刺，一方面是观察病情变化的需要，另一方面是因为要定期向椎管内注射抗结核药物以提高疗效。一般病人每周需要行腰椎穿刺1次。病情不稳定的患者，2～3d就需要做1次。等病情好转后，可适当将间隔时间延长。
（4）保持腰椎穿刺处清洁、干燥，预防感染。
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