常用穿刺技术

一、外周静脉穿刺置管技术

外周静脉穿刺置管技术是应用特制静脉置管针（套管针）穿刺浅静脉，使塑料管进入静脉，供临床输液、输血及静脉采血用，其特点是置入静脉的塑料管可保留3～7d，既可减轻病人受反复穿刺的痛苦，又可减轻护理人员的工作负担；而且可较长时间维持静脉通道的通畅，更方便用药及抢救。

（一）适应证

1．各种疾病需要输液治疗，纠正水、电解质失调。

2．手术治疗需要建立输液、输血、给药通道。

3．外周静脉充盈度好，便于穿刺置管。

（二）用物准备

棉签、皮肤消毒剂（安尔碘）、套管针（不同型号）、输液贴膜、三通管、一次性输液器、止血带、液体。

（三）操作步骤

1．严格无菌操作及查对制度，按常规进行输液排气，连接好三通管。

2．选择血管及套管针型号。一般选择上肢浅静脉，常用20号套管针；也可根据静脉局部条件、输液的目的（手术大小）、病人年龄等需要，进行型号选择。

3．绑好止血带，消毒穿刺部位皮肤，消毒范围以穿刺点为中心，环形消毒直径为6～8cm。

4．检查产品的有效日期及完整性，打开套管针包装，去除针套及输液贴包装。

5．旋转松动外套管，以避免套管与针芯的粘连，影响送管。

6．左手绷紧穿刺部位皮肤，右手拇指与示指握住套管针回血腔两侧（直型）稳定穿刺手势。

7．以15°～30°角进针，直刺静脉，进针速度要慢，以免刺破静脉后壁，同时注意观察回血情况。

8．见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针顺静脉走行继续推进1～2mm，以保证外套管在静脉内。

9．送套管，右手固定针芯，以针芯为支撑，左手将外套管全部送入静脉内（注意不要抽出针芯再送外套管，否则将导致置管失败）。

10．松止血带，以左手拇指压住套管和前端静脉，防止溢血；取出针芯，连接输液器。

11．用输液贴固定，调节滴速。

12．记录穿刺日期、开始时间及穿刺者姓名。

13．整理用物，注意针芯不可乱放，应置于硬质容器中做无害化处理。

（四）注意事项

1．操作者应戴手套，尤其是给患有传染性疾病（乙型肝炎等）病人穿刺时，以防交叉感染。

2．应选择较柔软、富有弹性且走行较直的静脉，避免选择在上方有静脉瓣的静脉穿刺。

3．禁止在手术同侧肢体及患侧肢体穿刺静脉。

4．提高进针角度（＜45°）直刺静脉，缓慢进针及送管，可有效提高穿刺成功率。

5．遇静脉显露不明显（病人有肥胖、恶病质、长期输液、病情危重等），穿刺困难，需要触摸血管引导穿刺时，必须严格消毒触摸手指，避免感染。

二、颈外静脉穿刺置管技术

（一）适应证

特别适用于小儿、外周静脉无法穿刺者。

（二）禁忌证

1．有心肺疾患、缺氧症状、病情危急及出血倾向者禁用。

2．惊厥、抽搐者慎用。

3．头、颈部手术者禁用。

（三）解剖特点

颈外静脉收集面部和耳周围静脉血流，在颈根部回流到锁骨下静脉，容易穿刺插管。

（四）用物准备

与“外周静脉穿刺置管技术”相同。

（五）操作步骤

1．病人仰卧、垂头位，头转向穿刺对侧，选择颈外静脉暴露明显的一侧穿刺。

2．常规消毒，左手拇指将静脉隆起处皮肤绷紧，其余四指压迫颈根部，使颈外静脉充盈。

3．右手持套管针（小儿用22G）直刺充盈静脉，针与皮肤呈30°角，见回血后，退针芯，置入套管。

4．连接输液器，固定。

（六）注意事项

1．选择进针点应适当，可先用穿刺针测试角度，再穿刺，避免因进针角度难以调整，造成穿刺失败。

2．穿刺成功后勿拔出针芯，应采用针芯及套管一起送入静脉的方法。

3．连接输液器时，勿直接与三通管相连，以免影响病人头颈部活动；或因头重脚轻，套管被坠出。

三、颈内静脉穿刺置管技术

经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利通路，是重症病房、大手术时抢救治疗危重病人不可缺少的手段。

（一）适应证

1．外周静脉穿刺困难。

2．需要长期输液治疗。

3．大量、快速扩容通道的建立。

4．危重病人抢救和大手术期行中心静脉压监测。

5．用有刺激性或毒性的药物治疗。

6．行血液透析，血浆置换术治疗。

（二）禁忌证

1．有广泛上腔静脉系统血栓形成。

2．穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。

3．有凝血功能障碍。

4．躁动不安病人。

（三）解剖特点

颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内动脉和颈总动脉伴行。

1．上段位于颈内动脉后侧、胸锁乳突肌胸骨头内侧。

2．中段位于颈内动脉与颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌两个头的后方。

3．下段位于颈总动脉前外方，胸锁乳突肌、胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。

4．末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。

5．右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，容易穿刺，而且右侧无胸导管，是优先选择的穿刺部位。

（四）用物准备

1．静脉穿刺包1个，内有套管针（成人16G，小儿18G）、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根（双腔或三腔）、消毒用海绵刷、注射器（5ml、10ml各1付）、洞巾、无菌手套、持针器、缝合针（三角）、4号丝线、无菌输液贴（透明）。

2．药品，包括消毒剂（安尔碘等）、生理盐水、肝素生理盐水（500ml生理盐水加肝素1支配制而成）、1%普鲁卡因或2%利多卡因。

（五）穿刺路径的选择

1．前路法　于颈动脉三角处触及颈总动脉，在旁开0．5～1．0cm处进针，针干与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧胸锁乳突肌中段（即喉结／甲状软骨上缘水平）后面进入颈内静脉。

2．中路法　于距锁骨上缘2～3横指颈总动脉前外侧进针，针干与皮肤冠状面呈30°，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘直指同侧乳头进入颈内静脉。

3．后路法　于距锁骨上缘2～3横指处进针，针干置水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝，进入颈内静脉。

（六）操作步骤

1．病人去枕、平卧、头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩背部垫高，头呈低位15°～30°。

2．常规消毒，铺洞巾。消毒范围以穿刺点为中心，直径为20cm。

3．穿刺点用1%普鲁卡因或2%利多卡因做局部浸润麻醉。

4．试穿，用套管针穿刺探明位置、方向和深度，确定进针方法。

5．穿刺血管：常选用中路法，将抽取了肝素生理盐水的注射器接上穿刺针，左手示指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，穿刺，针尖对准乳头。

6．边进针边抽回血，进入静脉有突破感，回血通畅，呈暗红色，固定好穿刺针位置，不可移动。

7．旋转取下注射器及穿刺针针芯，压迫穿刺点，防止血液由穿刺针流出。

8．将导引钢丝插入套管针至静脉，退出套管针外套管。

9．插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。

10．将导管套在导引钢丝外面，送入静脉后，边退钢丝，边插导管，直到右心房开口处（一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm），退出钢丝。

11．再次回抽血液，用肝素生理盐水冲洗后，连接中心静脉测压装置及输液管道。

12．固定导管，用4号丝线做皮下缝合、固定，再用输液贴覆盖。

（七）注意事项

1．严格执行无菌操作，皮肤消毒范围应符合要求，操作者必须戴无菌手套。

2．正确掌握进针深度，进针深度与颈部长短和病人胖瘦有关，一般1．5～3．0cm，肥胖者2～4cm。以针尖不超出锁骨为度，太深易损伤胸膜或穿破其他血管。

3．插入导引钢丝时不能遇到阻力，若有阻力应调整穿刺针位置，包括角度、针尖斜面的方向和深浅等；或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。

4．送入导管，注意导管尖端接近穿刺点时，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一同部分插入，待导管进入颈内静脉后，再边退钢丝，边插导管。

5．准确掌握置管的长度，一般男性插入13～15cm；女性插入12～14cm；小儿插入5～8cm；若置管过深，易发生心脏压塞。

6．操作中，始终用手指堵住针尾，避免空气进入血管造成空气栓塞，尤其是深吸气进针时，中心静脉压低，很容易造成空气栓塞。

7．有回血，送导管困难，不要急于拔管，可考虑顶于对侧血管壁，调整方向后再进。

8．注意病人体位和局部解剖标志，避免一种进路反复多次穿刺。

四、锁骨下静脉穿刺置管技术

（一）适应证

1．与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

2．颈内静脉穿刺困难者。

（二）禁忌证

与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

（三）解剖特点

1．锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方跨过第1肋骨，成人长3～4cm，直径1～2cm。

2．静脉在锁骨下内1／3及第1肋骨上走行，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，分别形成左、右头臂静脉。

3．锁骨下静脉的后侧有胸膜顶。

4．锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方，其间有前斜角肌分隔，成人厚达1．0～1．5cm。

（四）用物准备

与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

（五）穿刺路径的选择

1．锁骨下径路　在锁骨中、内1／3交界处下方1cm处进针。针尖向内偏向头端，针干与平面呈25°～30°，进针3～5cm。

2．锁骨上径路　在胸锁乳突肌和锁骨头外侧缘，锁骨上约1．0cm处进针，针尖与锁骨或矢状切面呈45°，在冠状面针干呈水平或略前偏15°，朝向胸锁关节，进针1．5～2．0cm。

（六）操作步骤

1．选择锁骨下径路穿刺，病人上肢垂于体侧并略外展，头位高15°，肩部垫小枕即可。

2．常规消毒局部皮肤，铺巾，进行局部浸润麻醉。

3．锁骨下法最常用。右手持连接注射器之穿刺针，保持针与额面平行，左手示指放在胸骨上凹处定位，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，一般进针3～5cm即可抽到回血。

4．抽到回血后，旋转针头，斜面朝向尾侧，固定外套管。

5．拔除针芯，插入导引钢丝及导管等，以后的操作步骤同“颈内静脉穿刺置管技术”。

（七）注意事项

1．因解剖学的缘故，操作时易穿破胸膜，更应准确掌握进针位置及角度。

2．因本法并发症较多，出血和血肿不易压迫止血，建议尽量少选用此方法穿刺置管，在其他静脉穿刺困难时选用。

五、股静脉穿刺置管技术

（一）适应证

1．基本与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

2．颈部、胸部手术者。

（二）禁忌证

1．下肢、腹部、会阴部手术者。

2．穿刺局部有感染、损伤者。

（三）解剖特点

1．股静脉为下肢最大的静脉，是髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，外侧为股神经。

2．在腹股沟韧带下1．5～2．0cm处有大隐静脉汇入，即使是在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下，也易穿刺成功。

（四）用物准备

与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

（五）穿刺路径的选择

1．以腹股沟韧带下方3～4cm，股动脉搏动的内侧作为穿刺点，穿刺针干与腿纵轴平行，与皮肤夹角为30°～45°，针尖指向剑突，进针2～4cm。

2．在休克、心搏呼吸骤停等情况下，股动脉搏动扪不清，可将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为3等份，股动脉位于中、内1／3段交界处，股静脉位于股动脉内侧1．0～1．5cm处，可在此点下方3cm处进针试穿。

（六）穿刺步骤

1．病人平卧，穿刺侧大腿外展、外旋30°～45°，自然屈膝或不屈膝，不能平卧者可取半卧位。

2．常规消毒、铺巾及做局部麻醉。

3．以右侧股静脉穿刺为例，操作者位于病人右侧，用左手示指、中指尖触及股动脉搏动，指示股动脉走向，右手持穿刺针靠近股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉。

4．抽到回血，固定外套管，退出针芯。

5．插入导引钢丝及导管等，以后步骤同“颈内静脉穿刺置管技术”。

（七）注意事项

1．穿刺前应清洁会阴部、穿刺点及周围皮肤。

2．穿刺点用透气性无菌薄膜敷贴密封，接头处消毒后用无菌敷料包裹。

3．注意保持穿刺部位干燥，避免污染。

4．留置导管时间不宜太长，建议不要超过72h。

六、桡动脉穿刺置管技术

（一）适应证

1．各类大手术，需要监测动脉压及血气分析者。

2．严重创伤和危重病人手术、救治时。

3．低温麻醉和控制性降压。

（二）解剖特点

腕部桡动脉位于桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间的纵沟内。桡动脉构成掌深弓、尺动脉构成掌浅弓。两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血液99%来自尺动脉。

（三）用物准备

1．动脉穿刺针（套管针），成人用20G，小儿用22G；测压装置1套（包括压力换能器的圆盖、三通开关、延长管及输液器和加压袋或输液泵）。

2．50ml注射器或输液袋，内配有肝素生理盐水（肝素1～2U／ml），常规消毒皮肤用物、常规使用的局部麻醉药物等。

3．托手板及垫高手腕部用的垫子、绷带、输液贴。

（四）操作步骤

1．病人平卧，上臂外展（常选左手），固定于托手板上，腕下放垫子，背屈或抬高60°。

2．操作者左手中指摸及桡动脉搏动，示指在其远端轻轻牵拉，确定穿刺点（在搏动最明显处的远端约0．5cm）。

3．常规消毒，铺巾及做局部麻醉，操作者戴无菌手套。

4．穿刺桡动脉，套管针与皮肤呈30°，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，直刺入动脉，观察回血。

5．抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，如血外流通畅表示穿刺置管成功。

6．如无血流出，可将套管压低呈15°，并后退套管，直至尾端有血畅流为止，然后再将导管沿动脉平行方向推进。

7．连接测压系统，用输液贴固定。

8．取出腕下垫子，用肝素盐水冲洗1次，即可测压。

（五）注意事项

1．穿刺成功后，固定要牢固，以防套管滑出。

2．若穿刺失败，须换另一侧再做，必须将腕部进行加压包扎，以防溢血而引起皮下血肿。