研究表明疼痛是一半以上急诊患者的主要主诉。但是急救医疗系统在院前疼痛管理工作上还做得不够。一项1997～1998年阿克伦地区火灾急救医疗系统的回顾性研究显示，在确诊为肢体创伤的1 000名患者中，仅有18名接受了院前疼痛管理。院前“零镇痛”的现象依然普遍存在。
一、院前疼痛管理
（一）骨折患者的院前疼痛管理
C Lee和K M Porter认为应在对开放骨折、畸形和血管神经损伤简单评估后进行有效的镇痛。然而在一项为期4年的全国性调查中，分析了所有肢体骨折患者的急诊记录，发现1／3的患者在进入急诊室之前没有得到任何镇痛处理。即使疼痛评分达到了中、重度疼痛的患者，也只有73%得到了镇痛处理。一项下肢骨折患者的院前镇痛的调查中，124名患者中只有22名进行过院前镇痛，并且老年患者和髋骨骨折患者接受院前镇痛的更少。
（二）小儿患者的院前疼痛管理
进入急救医疗系统的儿童更需要系统的疼痛管理。虽然过去20年来，对儿童疼痛管理的不断认识，改善了处理急性疾病患者和创伤患者的效果。但一项研究在回顾717例骨折儿童患者的资料中，显示许多肢体骨折儿童没有得到任何镇痛，1／3以上严重骨折儿童在急诊没有得到任何止痛处理。Watkins通过前瞻性研究和对工作人员问卷调查的结果显示，年龄较小的儿童院前止痛明显不足。
二、院前镇痛管理的误区
（一）镇痛会掩盖病情，延误诊断
传统观点一直认为疼痛是一个主要的临床症状，院前不能使用止痛药，以免掩盖病情、延误诊断。现在有关急性创伤或者非创伤性腹痛的镇痛处理存在着争议。但是越来越多的研究证据支持在创伤患者中使用阿片制剂或应用其他有效的镇痛方法。有研究表明，镇痛处理可使患者敏感性局限，有利于提高诊断正确率。加拿大急救医师联合会发表的大多数观点支持早期镇静镇痛处理。
（二）患者可能夸大他们的疼痛
疼痛反应由多种因素决定，包括年龄、意识和注意力、痛阈（引起疼痛的最低刺激强度）、当时情景、个体差异。其中个体差异取决于不同的文化背景、疼痛的概念、心理素质和过去的体验。疼痛是一种主观感觉，医务人员在评估时，应以患者主诉为准。但一些医务人员经常不相信患者的疼痛水平，以自身对疼痛的体验来判断疼痛程度，使医护人员对患者疼痛程度的评分明显低于患者自己对其疼痛程度的评分。
三、创伤院前疼痛管理的意义
（一）创伤疼痛管理的重要性
对创伤患者合理及时的疼痛管理不仅可以减轻患者不必要的痛苦，增加患者的舒适，而且可以降低和改善疼痛的近期和远期不良反应。未治疗的疼痛会加重应激反应（stress response）。致痛和炎性介质的异常释放使机体蛋白合成减慢，分解加速，不利于组织创伤后愈合。急性疼痛如果不及时处理，还可能会发展成慢性疼痛，发生创伤后应激性失调（posttraumatic stress disorder，PTSD）以及免疫系统的抑制。
（二）院前镇痛的方法
院前镇痛有多种方法，前面章节已经介绍过，各有其特点，救护人员应根据现场患者情况和设施情况，灵活地选择最优疼痛管理方案。由于镇痛措施都有可能的并发症，与创伤患者相关的救护人员必须清楚所选用镇痛方法的潜在并发症和不良反应，在使用时严密观察，随时做好应对措施的准备。但不能因并发症和不良反应的影响而限制镇痛的使用。患者有要求减轻疼痛的权利，而帮助患者减轻痛苦是我们的义务。
院前急救由于担负着“抢救、运送患者”的使命，镇痛药物的给药方式受到一定的限制。口服给药因为吸收缓慢而一直很少被急诊医护人员采用。舌下给药如硝酸甘油舌下含化已有多年的临床效果。鼻内给药要求药物有很好的脂溶性，比如芬太尼经鼻腔给药，已经成功地应用于手术后及急诊镇痛。肌注给药方便安全，但起效不如静脉给药快速。静脉给药因其起效迅速、不延误运送患者而渐被普遍采纳，但这种方法也存在着引起患者不适以及感染的危险，而且要求医师有良好的操作技能和专业的临床经验。吸入笑气镇痛安全有效，若能解决装置问题，不失为一种很好的院前与急诊镇痛方法。
（三）创伤镇痛护理研究展望
急救人员的镇痛知识教育和镇痛操作指导是院前疼痛管理的重要因素。急救人员应加强急性疼痛控制相关知识教育，转变疼痛管理观念，提高技术水平，为患者提供更好的镇痛服务。护理人员在创伤患者疼痛管理中的作用应得到重视。在整个救治过程中，护理人员在协调各方关系、评估、镇痛干预实施、监测和记录等环节中都承担着重要角色。
今后应在不耽误后送的条件下，为创伤患者寻求更安全、更有效的院前镇痛方法。另外结合国内外研究进展，制定适合我国的院前疼痛管理指导原则和实施方案，应该包括：疼痛评估；评估工具的应用；适当的院前疼痛管理的适应指标和禁忌指标；非药物干预的手段；药物干预的手段；患者疼痛监测和记录；救护人员交接记录；保证疼痛管理实施的质量评估标准等。
（韩文军 周玲君）
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