外固定支架曾经被认为是治疗开放性骨折的最佳选择，而经过一段时间的实践，人们发现在许多情况下，对开放性骨折早期行内固定治疗是安全的。近年来，随着BO理念的发展，微创、保护损伤部位血运的有效固定原则越来越深入人心，外固定支架已经不是内固定无法使用时的替代治疗，而是作为一门学派与内固定并驾齐驱，它不仅可以维持骨折部位的稳定，便于软组织的观察和护理、可早期进行术后锻炼、减少了开放手术相关的软组织损伤、不需第二次手术取出置入的金属异物，而且缩短了手术时间，为肢体创伤的治疗提供了更广阔的空间。
一、适用范围
图10－27 外固定支架
外固定支架的主要适用范围（图10－27）包括：①伴有广泛软组织损伤的严重开放性骨折，如污染严重的胫骨开放性骨折。②伴有软组织损伤严重的近关节部位的骨折，尤其在胫骨的近、远端的骨折，以及桡骨远端的骨折。③多发伤（如合并严重的脑外伤，颅内压增高或肺挫伤、呼吸困难），患者全身情况尚不稳定，而全身多处肢体骨折。在休克复苏成功后，应早期固定不稳定的骨折和复位脱位的关节。④它是治疗儿童长骨骨折的一种选择。⑤非创伤性疾病，创伤后骨折畸形愈合或不愈合的情况。
二、常用的外固定支架
见图10－28。
图10－28 常用的外固定支架
1．Hoffmann外固定支架 具有很大的可变性，这一类型的接骨术不仅是临时性急救治疗方法，还满足了微创手术的全部要求，主要治疗开放骨折和假关节感染。
2．Ilizarov外固定支架 具有多向、多平面，可牵伸、可加压的多种功能全环式外固定支架，适用于治疗肢体不等长、骨折对线不良和骨折延迟愈合。
3．半环槽外固定支架 适用克氏针做多平面固定的外固定支架。
4．Bastiani外固定支架 单边单平面式，可行骨折复位、固定、延伸和加压。
5．AO外固定支架 典型的简单针外固定支架，轻巧牢固，可在任何平面对骨折进行复位或加压，有良好的可调性。
6．钩槽式外固定支架 可随骨折复位和固定的需要进行各个方向和各种角度的调节，可矫正骨折缩短、分离、成角和侧方移位。
7．组合式外固定支架 目前创伤骨科较为理想的外固定支架，在我国已广泛使用，治疗骨折以固定功能为主，用于矫形除有固定功能外，还有牵伸和加压功能，用于肢体延长的支架以牵伸功能为主。
8．无针对固定支架 固定钳代替固定针，使用方便，可迅速固定患肢，主要用于复杂小腿骨折的临时固定，为后期进一步手术提供方便。
三、外固定支架的并发症
随着外固定支架结构和材料的不断改进，使用技术的推广和适应证的扩大，应用外固定支架所产生的并发症日益被关注。并发症的产生延误了疾病的治疗，甚至给患者造成一定的残疾，因此，早认识、早观察，注意术后护理显得极其重要。
（一）针道感染
针道感染是最常见的并发症，感染的固定针可能会发生松动，失去固定功能，并可能带来慢性骨髓炎。
1．无菌性炎症反应 表现为针道口肿胀，有渗液，但细菌培养阴性，往往不涉及深部软组织和骨组织，也不影响整个治疗过程。
2．针道细菌性感染 表现为针道分泌物增多，呈浓性，细菌培养呈阳性，针道口周围皮肤和软组织红肿，局部疼痛。进一步发展至深部，可造成骨髓炎或关节感染。
（二）外固定支架松动
外固定支架松动是外固定支架治疗中常见的问题，它影响外固定系统的稳定性，导致骨愈合不良和继发感染。原因有①固定针被周围皮质骨吸收，固定针钻入产热造成早期的骨界面的破坏，可逐渐由正常的骨改建所代偿；②术中4枚螺钉与胫骨骨干不垂直、不平行，致受力不均引起松动；③多数为过早下地，骨折断端移位以及跌跤、碰撞也可致外固定支架松动。
（三）骨折延迟愈合与骨不连
见图10－29。
图10－29 胫腓骨骨折，外固定支架固定后骨折不愈合
骨折延迟愈合与骨不连是外固定支架治疗的另一个主要并发症，发生率较高，主要因素有①外固定支架类型不适；②适应证的选择和使用技术不当；③患者的全身状况较差和损伤严重。
（四）神经和血管损伤
见图10－30。
主要原因有①在穿针过程中直接刺伤血管；②钻入时热损伤；③进针部位缠绕。
图10－30 神经和血管损伤
（五）关节挛缩及活动受限甚至脱位
主要原因：①关节挛缩见于肢体延长的患者，发生率1%～7%，由于延长牵伸时，影响跨越双关节的肌肉，导致屈伸肌力不平衡；②关节活动受限，特别是股骨干骨折时，往往产生膝关节受限，其主要原因可能是固定针影响了髂胫束的活动；③关节脱位，发生于骨延长过程中，尤其是关节发育不良，关节处于不稳定的状态下，出现不对称的肌肉张力改变时，发生关节脱位及半脱位。
四、护理与康复
外固定支架操作简便、安全，能使患者术后早期下地活动及进行功能锻炼，减少患者因长期卧床及超关节固定而产生的多种并发症。正确的护理与康复训练，可能帮助患者树立战胜疾病的信心，加深对外固定支架的认识，有效降低并发症，获得最佳疗效。
（一）术前护理
1．心理护理 大多数患者对外固定支架的结构及性质不了解，从而对其治疗效果持怀疑态度。我们针对患者这种心理，把外固定支架拿至患者床边（图10－31），介绍其结构，固定原理及其优越性，说明应用该固定支架后能早期进行伤肢功能锻炼，减少并发症，缩短骨愈合时间，而且可以避免常规内固定手术痊愈后，取内固定物的痛苦。并且将手术成功的病例介绍给患者及其家属，以此解除患者及家属的疑虑心理，取得积极配合。
图10－31 外固定支架常见类型
2．术前准备 首先做好患者全身情况的检查及准备，鼓励患者加强营养支持。术前给予严格的备皮，减少伤口感染的机会，目前主张手术当日备皮，择期手术者提前1d洗澡更衣，对于开放性骨折应立即做好术前的准备。
（二）术后护理
1．要密切观察患者血压、脉搏、呼吸 对于有高血压，心脏病的患者最好进行心电监护。
2．预防和消除肢体肿胀 术后将患肢置于功能位，抬高30°，以利静脉回流，减轻肿胀。术后要注意观察患肢末梢的颜色，甲床充盈情况，皮温感觉变化，发现问题及时向医师汇报，做出处理。
3．预防针眼处感染 用外固定支架治疗骨折，不论是开放性或闭合性，针眼处皮肤护理极其重要。护理措施：①针道周围用敷料轻轻遮挡，以防污物流入，若填塞过紧，分泌物排泄不畅，反易感染；②针道后期护理，一般可用于敷料轻轻遮挡针道，亦可单纯用75%乙醇滴针孔，2～3／d，同时密切观察针孔有无红、肿、分泌物及发热等，如发现上述情况，应加强局部换药；③遇有针道严重感染的病人，要立即报告主治医师，加强局部护理，保持引流通畅，加强全身支持及抗感染治疗。
4．注意观察外固定支架是否有松动的情况 术后患者需进行功能锻炼，由于部分患者运动量过大或者骨质疏松容易造成钢针松动，故应定时检查螺丝情况，及时拧紧螺母，以保证外固定支架对骨折端的牢固固定。在进针处的皮肤与支架间填塞纱布，防止皮肤滑动（图10－32）发现问题应随时向医师汇报。
5．功能锻炼 骨折患者的恢复功能锻炼最关键，整复和固定只是治疗的基础，功能锻炼才是治疗的开始。运用外固定支架治疗骨折最大的优点是可以早期功能锻炼。
（1）术后第1天，可要求其活动足趾、手指等。
图10－32 在进针处的皮肤与支架间填塞纱布，防止皮肤滑动
（2）术后第3天可指导患者在床上进行肌肉收缩、舒张等锻炼，以后每天逐渐加大运动量。患者主动或被动活动关节，可有效促进静脉、淋巴等回流，减少手术区组织液的渗出，有利于肢体血液循环，促进肿胀消退，防止关节僵硬，肌肉萎缩，有利于骨折愈合和肢体功能恢复。
（3）术后2周可扶拐下床活动，早期宜不负重行走。
（4）术后4周X线片与术后第一次X线片比较，若骨痂生长，固定可靠，同时能够耐受疼痛，可逐渐负重行走。若出现患肢肿胀、青紫等属于正常现象，应及时向患者解释清楚。
（5）术后12周，当所有关节内的骨折线及植骨均愈合牢固后才可以完全负重，一旦X线片显示骨折已经愈合牢固，可去除外固定支架。下肢外固定支架可配戴铰链式膝部支具（图10－33），辅助进行康复锻炼。
图10－33 在铰链式膝部支具保护下行膝关节锻炼
（6）可给予电脑骨折治疗仪（EDIT，图10－34）和关节被动锻炼仪（continue passive movement，CPM，图10－35）治疗。EDIT为促进骨质愈合治疗仪，通过电磁波刺激，有利于成骨细胞的成长，加快骨质愈合，促进肢体肿胀消退，有很好的辅助治疗作用，下肢骨折患者可进行CPM机锻炼，1／d，每次30～60min，循序渐进，每日5°～10°增加，以不引起疼痛为宜。
图10－34 骨折治疗仪（EDIT）
图10－35 关节被动锻炼仪（CPM）
五、健康指导
1．嘱患者保持钉孔周围皮肤干燥，每日用75%乙醇滴2次，隔日更换敷料1次。
2．每日坚持功能锻炼，由于钢针与软组织摩擦，针道周围皮肤可能出现红肿、微痛及少量浆液渗出，特别是钢针穿过肌肉丰富的上臂、大腿更易发生，一旦发生，应减少或停止锻炼，加强针孔护理，出现分泌液较多时，及时就诊。
3．定期门诊复查，通常是在4～6周时，对受伤肢体拍片，评价骨折愈合与负重的进程。
4．加强营养，摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进骨折愈合。
（陈凤梅 戴建华）
参考文献
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