（一）损伤平面与功能预后的关系
脊髓损伤平面与功能预后有密切关系。目前国际上公认可以达到的预后目标（表11－3）。
表11－3 脊髓不同平面损伤的预后目标
（二）脊柱脊髓损伤患者康复流程图表
见图表11－18。
（三）急救期康复护理
要树立从急救期就开始进行康复护理的思想。因为对急救措施的正确与否，关系到脊柱患者的预后和终生的残废程度。从患者受伤到入院期间，是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。有报道，脊髓损伤患者第1年死亡人数中，90%死于现场转运途中，23%～26%患者在急救过程中损伤明显加重。首先，要初步诊断有无脊柱脊髓损伤的可能，检查生命体征。然后先制动再移行，维持脊柱的稳定性，防止二次损伤，继发脊髓损伤。搬运过程中保持受伤后的体位，动作要轻，稳，协调，怀疑颈椎受损者要安排专人托扶头部保持中立。运送过程中也要防止移位，可以把患者放置在平板上，用约束带固定头、颈、胸腹部，并用柔软物充填空隙。最后，尽快的把患者转到最近的能处理脊髓损伤的医院，因为伤后6～12h内，白质中的神经轴突尚无明显改变，及时的治疗能逆转部分脊髓损伤患者。在医院内抢救时，要保持患者生命体征的平稳，各种检查中仍要防止脊柱损伤加重。
图11－18 SCI患者的医疗康复流程图
摘自缪鸿石主编．康复医学理论与实践
（四）早期康复护理
康复早期分急性不稳定期（卧床期）和急性稳定期（轮椅活动期），训练项目各有侧重（表11－4）。
表11－4 早期康复训练项目
1．卧床期 急性脊柱脊髓损伤后2～4周之内，脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点，患者需卧床和必要的制动。但此期也是开展早期康复的重要时期，可以为日后的康复打下良好的基础。根据此期特点，应进行床旁康复训练。训练每日1～2次，强度不宜过量。在病情允许下进行呼吸功能康复、ROM练习、肌力训练。近年来研究显示，卧床期进行呼吸功能康复明显提高了颈椎高位截瘫者的早期存活率。ROM练习在入院后首日进行，所有关节都要在关节活动度范围内进行主动或被动活动，每个肢体从近端至远端关节的活动在10min以上，每天至少一遍，可以预防关节活动范围的受限，利于ADL训练。同时要注意：①脊柱不稳定时，对影响脊柱稳定的肩、髋关节应限制活动；②颈椎不稳定，肩关节外展不超过90°；胸腰椎不稳定，髋关节屈曲不超过90°；③由于患者无感觉，避免过猛活动，防关节软组织过度牵张损伤；对颈髓损伤的患者进行腕关节和手指被动运动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤而导致其活动能力和功能的丧失（图11－19）；对不全瘫患者训练其残存肌力，在保持脊柱稳定原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，多训练腹肌和腰背肌，为上肢支撑力和维持坐位正直姿势做准备。
2．卧床期过渡到轮椅活动期 训练时注意脊柱稳定性的确定和防止患者发生直立性低血压。临床体格检查和X线检查可确定脊柱的稳定性。直立性低血压主要是因为脊髓损伤，交感神经功能受损，变换体位后，血液流向下肢，交感神经不能调节血管张力和血压等反应。此外，长期卧床，静脉回流障碍，心输出量减少，也是加重其发生的原因，可以进行起立床站立训练，先从平卧位到15°斜卧位，再逐渐增强角度，直至90°，然后让患者进行投篮活动以进一步改善和增强平衡、协调能力，同时增强上肢肌力（图11－20）。
11－19 腕关节的背屈和手指伸展运动
图11－20 起立床站立投球训练
3．轮椅活动期 确定患者脊柱与病情均已稳定后才进入此期，大约为卧床期后的4～8周。在强化卧床期的相关训练基础上，增加坐起训练、平衡训练、转移训练、轮椅训练和ADL训练等。根据患者情况调整训练内容和强度，每日训练时间总量在2h左右，训练过程注意监护心肺功能改变。
从卧床到使用轮椅过程中，根据病情进行基本活动功能的训练。
（1）床上活动：先学会翻身，再学会肘撑俯卧位，用设备由卧位变坐位，再到不用设备由卧位变坐位（图11－21），最后在坐位上的粗大活动和摆放下肢。
图11－21 坐起训练
（2）坐位训练：包括长坐位的平衡训练、支撑训练和移动训练。①平衡训练方法，首先患者一手支撑、另一手保持平衡，然后双手抬起保持平衡，在多次训练稳定性增加后，进行接球、投球训练，训练动态平衡。②支撑训练方法为患者双侧肘关节伸直，双肩下降，双手支撑床面，然后臀部抬起。③移动训练包括支撑向前方移动和支撑向侧方移动。支撑向前方移动方法为患者双下肢呈外旋位，膝关节放松，双手靠近身体，在髋关节稍前一点的位置支撑，肘关节伸展，前臂旋后。提起臀部，同时头、躯干向前屈曲，使臀部向前移动。支撑向侧方移动（向左移动）方法为右手紧靠臀部，左手放在与右手同一水平，离臀部约30cm的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位，躯干前屈，提起臀部，同时头和肩向左侧移动。
（3）转移训练：进行该训练时，注意先把脚放在地板上，让脚与地面垂直，转移中可以尽量让脚负重（图11－22）。
图11－22 转移训练
（4）轮椅使用训练：①首先要选择合适的轮椅，用前检查各部位功能。患者坐姿要正确，必要时系安全带。②患者离开轮椅前先制动椅闸，推坐轮椅患者下坡时应倒行。③长期坐轮椅防止压疮，每30min抬臀1次，每次3～5s。④驱动轮椅时，为了达到有效的驱动，患者每次驱动幅度尽可能大，开始时手掌尽量向后放，驱动时尽量向前推（图11－23）。⑤轮椅和床间的转移，基本是在同一平面，见转移训练。⑥轮椅和地之间的转移时，先把轮椅摆好，并刹住车闸，然后从侧面、前面完成此动作（图11－24，11－25）。⑦上斜坡和不平台阶的训练时，护士把患者放平衡位，然后向前驱动时，轮椅后倾，让患者反复体会掌握平衡要领（图11－26）。⑧坐轮椅安全跌倒的训练时，有些轮椅活动中有翻倒的危险，患者移过了重心，轮椅会向后翻倒，所以需要练习安全摔倒。简单做法就是扭转头部，抓住轮子，当轮椅倒地时，不是患者头部和背部，而是推把着地，这样患者就不易受伤了。
图11－23 手轮圈驱动轮椅
图11－24 地←→轮椅侧方转移法
图11－25 地←→轮椅前方转移法
图11－26 指导患者用后轮保持平衡
（五）中后期康复护理
1．训练项目 大约伤后8周以后，在巩固加强早期康复训练效果基础上，对可能恢复
步行的患者进行站立和步行训练，对不能恢复步行的患者进行残存肌力和全身的耐力训练（表11－5）。此外，还要加强日常生活动作训练，如：穿脱衣动作、穿脱套头衫、穿脱前开襟衣服、穿脱裤子、进餐动作、个人卫生等。
表11－5 中后期康复训练项目
KAFO；大腿矫形器；AFO：踝足矫形器
2．不同损伤水平的患者活动功能目标 颈2～4损伤：起立床站立；颈5～7损伤：平行杠内站立；颈6至胸5损伤：平行杠内步行；胸6～9损伤：用拐杖步行；胸10及以下损伤：具有功能性步行能力。
3．训练方法 此期训练主要包括从轮椅上站立训练、步态训练和上下平台训练。训练过程中应防止患者滑倒。
（1）从轮椅上站立训练：见图11－27。
图11－27 平衡杠内的站立训练
（2）步态训练（图11－28）：包括迈至步、四点步、迈越步。迈至步为双拐前置，伸肘，压低肩胛骨及低头提起骨盆和双下肢，双脚不迈过双拐的着地点。四点步为一侧拐向前，提髋提起下肢，向前摆动，着地后平衡，两侧腿依次进行。迈越步为双拐前置，伸肘，压低肩胛骨及低头提起骨盆和双下肢，足跟迈过双拐着地点
图11－28 步态训练
（3）上下平台训练：见图11－29。
图11－29 上下台阶训练
（六）康复过程中注意事项
患者的功能康复要有家属的介入，教会家属掌握基本康复知识和技能，说明训练重要性，防止并发症发生，为日后患者回归家庭做好准备，还要让家属将患者所住房间做一定调整，如患者应住有电梯的楼内或一楼，尽量增加住房面积，满足轮椅活动及训练需要，不设门槛，门宽和过道大于120cm，用品悬挂在其伸手可拿到的地方等；心理护理贯穿康复全过程，是康复护理不可或缺的重要部分，强大的心理支持能发掘患者的潜力，提高训练成效；康复过程要由易到难，循序渐进，持之以恒，从被动运动到主动运动，从替代护理到自我护理。
（张雅坤 朱建英）
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