截肢患者护理

截肢是一种严重的破坏性手术，虽然为保全生命不得已而为之，但随着肢体的缺如，体形外观不同程度的破坏，造成躯体相应的生理功能障碍，使患者生活自理能力下降，给日后的生活、工作、学习、活动带来诸多不便。因此，应全面评估患者的身心情况，做好护理工作。

一、术前护理

（一）护理问题

1．有休克的危险　与创伤导致大出血及疼痛应激有关。

2．体液不足　与大量失血及失液有关。

3．疼痛　与创伤有关。

4．有感染的危险　与伤口污染有关。

5．心理情绪的改变　焦虑及预感性悲哀。

（二）护理措施

1．护理评估

（1）生命体征的变化：如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量以及全身皮肤黏膜色泽等，评估患者是否存在休克。

（2）向患者或创伤时其他在场人员了解患者的受伤史：包括受伤地点、时间、方式、原因等。

（3）评估伤肢损害程度、肿胀及疼痛情况：严密观察肢体远端是否存在脉搏，评估患肢温度及色泽

（4）了解患者的截肢平面：评估患者术后生活形态及肢体功能活动的改变程度。

2．急危重疾病时应首先抢救生命　采取多种有效措施，纠正休克和水、电解质及酸碱平衡失调，预防重要脏器的病理损害和功能衰竭。即使为保全生命而截肢的急诊手术（如气性坏疽、肢体严重碾挫伤等），术前也应积极治疗控制疾病发展，改善机体状况，以增加手术的安全程度。

3．预防和控制感染　由于肢体严重毁损性创伤，伤口污染严重，术后易并发感染。感染不仅造成伤口难以愈合，严重者可致全身中毒，诱发多器官功能衰竭（MODS）。应针对性应用抗生素，严格执行无菌操作，仔细清创，彻底止血。对肢体严重的外伤及感染应及时做细菌培养及药敏试验。对于特异性感染的患者应及时隔离。

4．控制消除潜在性疾病　对糖尿病、贫血、严重衰竭、水和电解质紊乱的患者应积极采取对症支持治疗，控制病情，改善机体状况，待全身情况好转后再行手术，以提高残端和伤口愈合能力，减少术后并发症。

5．做好截肢部位皮肤准备　对于有开放性伤口、窦道、感染病灶者，加强换药，并加厚包扎，以防对周围的感染。

6．心理护理　虽然截肢的病因、长度、部位不同，但都会导致外观遗留永久性缺陷，相应肢体功能出现障碍或丧失，不仅影响正常的劳动生活与社会交往，而且会给患者造成严重持久的心理创伤，其潜在的不良心态可能影响患者的一生。因此，一旦决定截肢后应立即实施心理护理。

（1）首先做好患者思想工作，关心体贴患者，了解其思想变化，尤其急诊患者，对截肢毫无思想准备，在抢救治疗的同时，有必要选择性地向患者通报病情，实事求是地告知患者家属病情，介绍治疗的必要性及治疗效果。介绍手术的具体方案和日后假肢的安装与功能重建，并告知不截肢会导致的严重后果。提高患者对截肢的思想准备和认识，并帮助、鼓励患者树立战胜疾病的信心。

（2）对择期手术患者，可介绍相同病例康复治疗的效果，介绍并讨论术后假肢的选择、装配、训练等康复计划，鼓励患者树立回归生活、回归社会的信心和勇气，克服自卑心理。使患者尽快从躯体和心理上适应现状，以增强自我生存的价值。

（3）必要时可应用镇静药物，控制患者情绪。

7．积极完善各项术前准备。

二、术后常见护理问题

（一）出血和血肿

1．相关因素　术中止血不彻底，组织处理不得当，血管断端结扎线或血栓脱落，残端受到意外创伤，均可以造成残端大出血。

2．临床表现　继发性出血多发生在术后5～l4d，伤口胀痛、皮肤青紫、残端疼痛加重、压迫残端，有较多积血流出。大出血时患者可突然感觉残端疼痛并有肿胀感，此时患者血压虽未见下降，残肢敷料亦可无血迹，但检查可见残端肿胀，触之有波动感。如果在引流物未拔除以前发生，可见有大量血液流出。

3．护理措施

（1）护士应掌握出血的先兆及出血、血肿的表现。有石膏固定时，注意观察石膏渗血，用铅笔画出出血范围，每10min观察1次，查看血迹是否增大，如增大迅速，应松解石膏，查看敷料，并检查残端有无肿胀，有无积液积血，有无波动感觉，压迫残端可有大量积血从引流条处流出。如出血量多，应立即通知医师处理。

（2）床边应备止血带，如髋关节离断术后，为防止股动脉出血，可在床旁准备足够的沙袋，以便应急时压迫止血。

（3）如患者残端敷料渗血过多，患者面色苍白、心慌，应首先用手压迫或止血带绑扎止血，抬高肢体，快速补液，立即送手术室彻底止血。

（4）配合医师拔除引流物，术后24h应松动引流物，并于48～72h后取出。拔引流物时可适当压迫周围组织，如发现大量积血流出，则应延缓取出引流物，并立即加压包扎。引流物取出后发现残端血肿，可在无菌条件下穿刺抽吸，并加压包扎。

（二）残端感染

1．相关因素　①常见于开放伤、糖尿病患者；②血肿及残端水肿会延迟切口愈合，也容易继发感染；③手术过程中的污染。

2．临床表现　残端感染多发生在手术后2～4d，创面红、肿、热、痛，脓性分泌物及坏死组织，恶臭，分泌物细菌培养阳性。

3．护理措施

（1）做好术前准备，治疗合并症。术前应有针对性的使用抗生素，术中严格无菌操作，严格清创，认真止血，尽可能排除易感因素。

（2）术后适当加压包扎，根据术中情况残端留置引流物。

（3）严密观察残端皮肤颜色、张力、感觉、肿胀情况。若患者主诉伤口胀痛、发热，局部出现炎症改变，周围皮肤发黑，伤口有异味或臭味，显示有感染。

（4）对已感染伤口，应及时扩创，引流脓液，清除坏死的肌肉组织，切除坏死的皮肤，并做细菌培养和药敏试验，合理应用抗生素。

（5）严重感染或特异性感染（如气性坏疽）应完全开放伤口，积极抗感染治疗。必要时在更高位置再行截肢术。

（三）残端窦道和溃疡

1．相关因素　①残端局部血液循环不佳，残端经受了戴用假肢时所承受的压力，皮肤破溃形成溃疡；②伤口缝合不良，切口瘢痕组织过多，周围皮肤出现皱襞，容易藏污纳垢，引起毛囊炎或皮肤糜烂；③伤口深部存留异物，导致经久不愈的残端窦道。

2．临床表现　皮肤红肿、破溃，周边炎性红晕，伤口不愈，有潜在腔道。

3．护理措施

（1）对残端给予经常和均匀的压迫，促进残端软组织收缩。对残端进行按摩、拍打。用残端蹬踩，先蹬踩在柔软物品上，由软到硬，并逐渐增加残肢的负重，以此强化残肢面的韧性及肌肉力量，促进新血管形成。通常残肢于2～3个月缩至原来肢体的大小，以适合穿戴假肢。

（2）保持残端清洁，注意皮肤护理。

（3）早期加强残端护理，促进局部血液循环，皮瓣过长可行切除，皮肤糜烂和溃疡者，应针对病因及时去除，按时换药，必要时全身应用抗生素。

（4）慢性不愈的窦道应采取手术治疗，清除异物，切除窦道，必要时可植皮。

（四）残肢疼痛

1．相关因素　①残端早期疼痛与突然大量出血、局部感染、包扎过紧等有关；②后期疼痛则可由骨质增生、死骨存留、瘢痕形成以及神经残端组织再生形成神经瘤等引起。

2．临床表现　①软组织内血肿、脓肿、外伤后水肿为局部胀痛或跳痛；②神经瘤引起的残肢痛特点为用手指压迫在残肢末端软组织中的小肿块会感到发麻、放射性疼痛；③酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛，应注意鉴别。

3．护理措施

（1）对术后正常出现的伤口疼痛应及时应用镇痛和镇静药，解除患者痛苦。

（2）残端应妥善包扎，所有骨突出处均应用软棉垫衬护，然后用弹性绷带包扎，弹力绷带包扎要适宜：不宜过紧，应做斜行环绕，直到关节的近侧。如果在残端使用的压力过大，应在数小时后放松1次，重新包扎。包扎时还应注意不能在残肢近端加压（图17－7）。

（3）对骨质增生、死骨存留者可通过手术切除骨刺、清除死骨等治疗。

（4）对神经瘤引起的顽固性疼痛，可通过手术切除局部瘢痕组织和神经瘤使神经断端回缩至正常的肌肉间隙中。

（五）幻肢觉和幻肢痛

1．相关因素　引起幻肢疼痛的真实病因目前尚无定论。患者从心理上难以接受截肢事实，无法摆脱伤肢所带来的心理上的创伤会导致幻肢疼痛的发生。

图17－7　包扎方法

2．临床表现　绝大多数截肢患者在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体依然存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史的患者更容易发生。幻肢疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。

3．护理措施

（1）手术前做好解释宣传，使患者建立充分的思想准备。术后引导患者注视残端，以提高其对肢体截除事实的心理认可。

（2）心理治疗是预防幻肢痛的有效方法。

（3）对疼痛病史较长的患者可轻轻叩击其神经残端（或神经瘤），也可采用多种理疗，如热敷、离子透入、蜡疗等。

（4）早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残肢间歇性加压刺激。一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛可以自然消失。

（5）顽固性幻肢疼痛者除心理、职业治疗外，可行普鲁卡因封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。

（6）对幻肢疼痛多不主张镇痛药物治疗，因为其属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。

（六）关节挛缩

1．相关因素　①术后由于残端疼痛、感染、肌肉痉挛、患肢未固定于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻炼；②手术截肢平面不齐，使残肢肌力不平衡，也是导致患肢畸形发生的原因。

2．临床表现　关节处于异常固定位置，屈伸功能障碍。

3．护理措施

（1）术后24～48h内可抬高患肢促进血液回流，减轻水肿，增加舒适；48h后应采取平卧，膝下勿放枕头，使残肢维持在伸展位或固定于功能位。

（2）术后及时应用镇痛药物，解除肌肉痉挛，并注意预防残端感染。

（3）保证患者残肢放置合理，避免不正确的残肢体位（图17－8）。

图17－8　膝部截肢患者残肢姿势

（4）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励患者勤翻身，俯卧2／d，每次30min，俯卧时在腹部及大腿下放置一枕，嘱患者用力下压软枕，以增强残肢肌力。并可在两腿间放置一软枕，残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。

（5）对关节轻、中度挛缩可通过强化肌肉力量运动，增加关节的伸屈和平衡运动以获得改善。

（6）严重的关节屈曲挛缩需采用楔形石膏和手术治疗。

（七）残端水肿或萎缩

1．相关因素　包扎过紧或过松、残端过短或肢槽不合适，残端水肿造成局部血液和淋巴循环障碍，残端水肿加剧，从而导致肌肉萎缩。

2．临床表现　皮肤肿胀明显或组织干瘪。

3．护理措施

（1）术后提高患肢位置，促进静脉血液回流，注意术后第2日开始将肢体放平。

（2）绷带包扎过紧或不得要领造成的残端水肿，应及时松解，改用弹力绷带包扎（图17－9）。

图17－9　弹力绷带包扎方法

（3）使用石膏绷带和立即性假肢可减轻残端水肿。使用石膏时应注意观察，防止松脱。

（4）加强残肢活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。

（5）如残端过短或假肢槽不合体时，容易造成局部挤压，影响血液循环，导致残端水肿并出现肌肉萎缩，应及时更换合体假肢，局部按摩、理疗并加强功能锻炼。

（八）心理失衡

1．相关因素　即使术前给予了充分的心理护理和健康指导，当躯体活动突然障碍时，仍会产生不同程度的心理压力。生活自理能力下降、经济损失、家庭负担加重、社会关系改变及社交娱乐活动受到影响等诸多因素都不可避免地给患者带来严重的心理失衡反应。

2．临床表现　可表现为①焦虑；②疑虑；③抗拒；④悲观失望；⑤适应能力下降；⑥患肢疼痛；⑦依赖性和被动性；⑧轻生念头。

3．护理措施

（1）首先应让患者接受截肢是既成的事实，肢体丧失不是世界末日，不要一味地沉陷在失去肢体的感伤中，可以适当地和患者探讨其今后的生活和工作规划，鼓励患者发掘潜在的特长，树立对生活的信心。

（2）热情关心体贴患者，为患者创造一个安全、舒适、轻松的环境，时常陪伴患者，了解其心理变化，用坦诚的态度进行交谈，表现出对患者的理解和同情。鼓励其将内心的苦闷倾诉出来，减轻内心的压力，耐心倾听患者的诉说，给予安慰疏导，使其消除各种顾虑，以最好的心态接受治疗。

（3）对抑郁、悲观、绝望患者给予同情和理解，从各方面关心和体谅他们，并给予心理疏导。根据患者的年龄、性别、家庭地位、社会关系，采取相应的疏导方式。青壮年男性患者，截肢前一般是家庭生活的主要经济支柱，截肢后家庭经济来源得不到保障，患者精神崩溃。对此类患者，应加强心理沟通，协助其树立力所能及的择业观点，告知安装假肢后某些程度上依然能承担起家庭重任等方面信息。老年患者一般不是家庭经济主要承担者，安装假肢后能维持良好的生活自理现状即可，选择性地运用暗示、诱导、转移、解脱等方法，进行心理疏导，使其悲观、恐惧的情绪转为正确情绪，协调体内各种抗病力，使健康程度达到最高水平。

（4）争取亲人的合作，人在逆境中特别渴望得到亲人的关怀、重视和照顾，截肢患者最希望得到亲人的安慰、关心与照顾，害怕亲人嫌弃。应劝慰家属不要在患者面前流泪、埋怨，要理解患者，并从各方面尽量满足患者的需要，使患者感到亲情的温暖，从而树立战胜疾病的信心。