一、髋部关节
（一）构成及特点
髋关节由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节，为全身位置最深的关节，也是最完善的“球与凹”型关节（图1－8）。
1．髋臼唇 髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使半月形的髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织，髋臼的上1／3最重要，为髋关节的主要负重区，髋臼的后1／3较厚，主要维持关节的稳定。
图1－8 髋关节构成
①前面观；②后面观；③示关节腔内面；④冠状切面
2．关节囊及周围韧带 坚韧致密，向上附于髋臼周缘及横韧带，向下附于股骨颈，前面达转子间线，后面包罩股骨颈的内侧2／3（转子间嵴略上方处），关节囊周围有多条韧带加强①髂股韧带：最为强健，可限制大腿过伸，对维持人体直立姿势有很大作用；②股骨头韧带：位于关节囊内，连结股骨头凹和髋臼横韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。当大腿半屈并内收时，韧带紧张，外展时韧带松弛；③耻股韧带：可限制大腿的外展及旋外运动；④坐股韧带：加强关节囊的后部，可限制大腿的旋内运动；⑤轮匝带：是关节囊的深层纤维围绕股骨颈环形增厚，可约束股骨头向外脱出。
3．颈干角和前倾角 颈干角也称内倾角，为髋关节的股骨颈与股骨干之间的角度，可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传至较宽的基底部。此角一般为110°～140°，平均127°，若＞140°，为髋外翻；＜110°，为髋内翻。前倾角也叫扭转角，为自股骨头中心沿股骨颈画一条轴线与股骨下端两髁间的投影连线之间形成的角度。股骨内旋时股骨颈轴变水平位，前倾角消失，股骨外旋时，前倾角增大。
（二）损伤
1．髋关节脱位 股骨颈的后外方中下1／3处显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出。因此，髋关节脱位常为股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。
2．小儿髋关节半脱位 5岁以下幼儿股骨头发育尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌仆、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳，单足着地而致伤。
二、膝部关节
（一）构成
构成膝部的骨骼有股骨远端、胫骨近端、腓骨近端以及髌骨。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节，为复关节，包括以下3个关节（图1－9）。
图1－9 膝部关节构成
①前面观；②后面观；③矢状切面
1．股胫关节 又有内、外侧之分，股骨外侧髁与胫骨外侧髁构成股胫外侧关节；股骨内侧髁与胫骨内侧髁构成股胫内侧关节。
2．股髌关节 由髌骨和股骨的髌骨面构成。
3．胫腓近侧关节 由腓骨小头与胫骨外侧髁后外侧的腓关节面构成。
（二）特点
1．关节囊 薄而松弛，附于各关节面的周缘，周围有韧带加固，以增加关节的稳定性。主要韧带有下列4条①髌韧带：为股四头肌腱的中央部纤维索，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱；②腓侧副韧带：韧带表面大部分被股二头肌腱所遮盖，与外侧半月板不直接相连；③胫侧副韧带：与关节囊和内侧半月板紧密结合。胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节做少许旋内和旋外运动；④腘斜韧带：部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。
2．膝交叉韧带 位于膝关节中央稍后方，可分为前交叉韧带与后交叉韧带。膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可防止胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带伸膝时最紧张，能防止胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可防止胫骨后移。
3．滑膜层 是全身关节中最宽阔、最复杂的，可形成以下3种结构①髌上囊：位于股四头肌腱和股骨体下部之间；②翼状襞：在髌骨下方的中线两侧，其内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙；③髌下深囊：位于髌韧带与胫骨上端之间，这些结构可减少运动时的摩擦，减轻运动时的震荡和冲击。
4．内、外侧半月板 是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板。内侧半月板较大，呈“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连；外侧半月板较小，呈“O”形，外缘也与关节囊相连。
半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨做旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方，伸膝时滑向前方。在半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。例如，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部的大，所以在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力动作时，容易造成半月板损伤。
（三）损伤
1．膝关节脱位 多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内膝交叉韧带、胫侧副韧带、腓侧副韧带也可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂。
2．半月板损伤 膝关节不协调的旋转和屈伸运动，可引起半月板的损伤。本病多由外力所致，包括①撕裂性外力：常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂；②研磨性外力：多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻，故外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂；③嵌顿性外力：常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。
3．侧副韧带损伤 绝大部分发生于胫侧。正常的膝关节有10°左右的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击，使膝关节过度外翻而损伤胫侧副韧带，使其发生部分或全部断裂。也可因为膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋，或内收、内旋；或在足部固定时，大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部胫侧或腓侧副韧带损伤。胫侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时，有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂，或关节滑膜撕裂。
4．脂肪垫损伤 可发生于急性损伤，如膝关节突然猛烈地过伸或旋转时，脂肪垫未来得及上移，而被嵌夹于股、胫关节面之间，引起急性嵌顿性损伤。若股四头肌力量较弱，肌肉收缩时脂肪垫向上移动不够，在膝关节屈、伸活动时，脂肪垫可受到股、胫关节面的挤压，反复地夹挤动作，则造成慢性劳损，或继发于腰、臀部及膝部其他阻止损伤，造成膝部动力平衡失调。
三、踝及足部关节
（一）踝部关节
1．构成 踝部骨骼有胫、腓骨的下端与距骨，三者构成2个关节（图1－10）。
（1）下胫腓关节：由胫骨下端的腓骨切迹和腓骨下端的内侧面构成，可以进行以下运动①上下运动：即腓骨头在胫骨平台下向外方活动；②前后运动：范围很小，通常用手才能感觉出来，并随年龄的增加而减少；③旋转及侧方运动：两者常同时发生。此外，当足背伸时，外踝向上、外、后方，跖屈时向下、内、前方。
（2）距小腿关节：即通常所说的踝关节，由胫骨下端、腓骨下端和距骨上端的滑车构成。近似单轴的屈戌关节，主要功能为负重。
踝关节的关节囊附着于各关节面的周围，囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧韧带（三角韧带），为坚韧的三角形纤维索，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨。外侧韧带由不连续的3条独立的韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，3条韧带均起自外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨，均较薄弱。
图1－10 踝关节构成
①侧面观；②前面观（水平切面）
（二）足部关节
1．构成 足部骨骼为跗骨、跖骨和趾骨。跗骨7块，分为近侧列的距骨和跟骨以及远侧列的足舟骨、第1～3楔骨和骰骨。跖骨5块，趾骨14块。足部关节包括①跗骨间关节：以距跟关节（距下关节）、距跟舟关节和跟骰关节最为重要，距跟关节和距跟舟关节，主要使足发生内外翻；距跟舟关节和跟骰关节，主要使足发生内收和外展；②跗跖关节：由楔骨和骰骨分别与跖骨构成；③跖骨间关节：由相邻的跖骨基底部构成；④跖趾关节：由跖骨和趾骨构成；⑤趾骨间关节：由近端跖骨的滑车和远端的趾骨底构成。
2．足的功能 主要为支撑体重，其运动主要有背伸、跖屈、内收、外展、内翻、外翻，具体到某一个关节，尚有不同的运动，如跖的外展、内收，趾的屈、伸等。
（三）踝及足部损伤
1．跖趾关节脱位 与手部的掌指关节脱位极为相似，为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲，其他方向的脱位则罕见。
2．踝关节扭伤 为日常多见的关节扭伤，可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤。伤后均有不同程度的局部淤肿、疼痛和关节活动障碍。踝关节扭伤多由于行走不慎、足踏于不平之地、下楼梯时突然踩空，或跳跃时足部着地不稳，致使足部突然发生内翻或跖屈内翻，或轻度背伸外翻发生跪跌姿势等引起。由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位甚至撕裂，或其他肌肉组织撕裂，甚至嵌顿，发生局部渗出与血肿形成。
3．踝管综合征 踝管又称跖管，位于踝关节内侧，其内结构由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、
长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。胫神经在出跖管时，于分裂韧带深部分为足底内侧神经与足低外侧神经，两终支入足底，肌支支配诸肌，皮支分布于足底的皮肤。足部活动量突然增加，或踝关节内侧反复扭伤，使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘肿胀、肥厚，跖管内容积增大，致踝管相对狭窄，由于管内压力增高，产生足底内、外侧神经受压症状。分裂韧带蜕变增厚，踝管内跟骨骨刺形成及骨折等，均可导致踝管狭窄，出现神经、血管受压症状与体征。
4．跟腱扭伤 多因过度牵拉引起，如准备活动不充分即做猛力踏跳或急速起跑动作，使小腿三头肌强烈收缩而拉伤跟腱周围组织。也可因过度的跑跳运动，逐渐劳损而发病。急性损伤，跟腱周围组织撕裂、渗血、肿胀。慢性劳损，跟腱周围组织变性、坏死，均可导致跟腱周围组织各层之间或跟腱周围组织与跟腱之间产生粘连。
（郭友华 吴媛媛）
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