乙肝防治决策科学性问题

我国乙肝传播和发病人口与基因特点有密切关系，家系聚集特点十分突出，绝大多数病毒携带者和患者来自于血亲的垂直传播，阻断这种垂直传播是预防工作的重点，治疗重点应考虑人口的基因特点。另外，乙肝发病与人种有密切关系，我国人群对乙肝病毒十分易感，易感的主要原因是机体内存在遗传基因缺陷，这种基因缺陷使得人体容易感染乙肝病毒，并导致慢性肝硬化。我国被乙肝病毒感染的总人数超过一半，其中现症感染者高达1亿2千万人以上，现有的慢性乙肝病例多来自于家族性的垂直传播，家族性的垂直传播现象根源就是家系血统存在有遗传基因缺陷，遗传基因缺陷造成遗传密码某一位点缺陷，乙肝病毒极易通过这一点嵌入。一般认为我国乙肝患者白细胞原系统存在有明显缺陷，主要是人血白细胞抗原存有DR7和DR8等亚型，这些缺陷导致乙肝的慢性化基至硬化和癌变。

目前乙肝与遗传因素的关系越来越受到重视，我国乙肝发病的渊源和乙肝的后果与欧美国家完全不同。欧美国家乙肝多来自于水平传播，母婴传播者极少，他们的乙肝患者也很少转化为肝硬化，他们乙肝病毒表面抗原的亚型也有别于我国，在这种情况下，一味引进治疗欧美人种乙肝患者的药物，往往效果不佳，毕竟中国和欧美国家的乙肝差别明显，脚踏实地研究我国乙肝的特点及治疗方法才是根本出路，与国际合作是必要的，但是研究的对象和主题是中国的乙肝。近年来，我国肝病专家深入到全国各地，对于乙肝的家系背景进行调研，收集到许多乙肝家系3～4代人群的血样标本，对其基因多态进行测序和研究，寻找出易感基因的缺陷位点，以此为基础，进行基因位点的修补、改造，通过对存在于有基因缺陷的人群基因进行治疗，可以使病情稳定，不向肝硬化方向演变，最终通过几代人的努力，完全改变中国人群的乙肝基因易感性。

我国为乙肝的高发国家，乙肝的流行和发病特点既不同于低发的欧美国家，也不同于高发的非洲国家，我国乙肝具有明显的家族聚集性垂直传播和婴儿时期感染形成的大量慢性病例，患者多处于免疫耐受状态等特点，我国人口普遍对于乙肝病毒易感，一旦形成慢性感染，较易向肝硬化，甚至于肝癌演化，这涉及到我国人口的遗传基因，免疫状况和乙肝病毒生物特点，我国乙肝存在有许多其他国家并不存在的问题，就乙肝而言，我国国情不同于国外，临床上要想获得突破，自力更生是根本。中医药治疗乙肝是我国临床医学特色，长期以来积累了丰富的经验，中药制剂已在消炎降酶降黄，抗肝纤维化，增强免疫功能辅助治疗上取得一些成绩，但是由于基础表达研究工作跟不上去，彻底解决乙肝还为时尚早。

当前临床上使用的药物十分复杂，许多制药未经规范和严格的临床试验、新药的研制需要有严格的、科学的过程，真实性应该贯穿始终，最终鉴定需要通过法律程序和国际同行认可，采取商业手段难已获得正确的结论。我国在临床研究上作了大量的工作，一批批中药制剂不断涌现，但迄今为止尚无重要的突破，与欧美国家的基础研究和临床研究规范程度相比，存在明显的差距，究其原因，有经济政策、科学水平和学风上的问题。对我国治疗乙肝临床研究需要从以下几个方面入手加以解决。①临床试验需要规范，严格随机，双盲和多中心原则实施，参与研究中心承担的研究项目应该保密，承担研究的单位与原设计单位不能相知相通；②在研究药物的过程中，需注重其有效成分，作用的环节机制，增加肝组织活检的数量，结合最先进的实验指标，按照循证医学要求实施；③观察病例需长期随访，血清标本长期保存。

目前治疗乙肝药物层出不穷，这些药物大致可分为：抗乙肝病毒药物，抗肝纤维化药物，免疫调节药物和消炎保肝辅助药物。肝脏炎症反复不断是导致肝纤维化和诱使细胞基因变异的主因，而炎症是乙肝病毒复制启动的，治疗慢性乙肝的主攻方向应该是抗病毒，如同其他各种感染性疾病都必须主要进行抗病原治疗一样，问题是目前较为公认的抗病毒药物只有干扰素和拉米夫定两种，而它们对于病毒所能起的作用是有限的，只是对于病毒指标可以出现消失，但是一旦停药，病毒又会重新活跃复制起来，有的病例可能在用药过程中就出现耐药，病毒变异等问题；抗病毒药物的现有的和未来后遗的不良反应也是必须考虑的问题。

目前抗病毒药物应用实际处于“夹生饭”阶段，尚不成熟，因而不应鼓励所有的病人使用。使用抗病毒药物时务必遵循以下几个原则：①一定要严格掌握适应证。抗病毒药物都有其适应证，符合者能用，不符合者用之非但无效，反而会导致病情加重。②一旦使用，需建立档案，治疗过程须完整，不能半途而废，资料详实完备，以备日后总结。③治疗后的所有复查项目需在三级甲等以上医院进行，最好是权威的专科医院，这主要涉及乙肝病毒复制指标的定量解析，小医院或技术仪器条件差的医院无法跟踪随访。④一定要根据患者的经济条件，对于经济条件差的患者，不应鼓励使用昂贵的抗病毒药物。

现有的抗病毒药物无法解决我国亿万慢性乙肝现症感染者的问题，抗病毒药物研究方向是寻找能够抑制乙肝病毒脱氧核糖酸和清除cccDNA，无须依赖病人自身免疫活性，且不发生耐药性的药物。目前为提高抗病毒药物的效应率和减少耐药性，联合用药是大势所趋，现已证实拉米夫定与其他核苷类似物抗病毒药物（阿地福韦、泛昔洛韦、恩替卡韦等）联合，可以减少和延缓耐药发生。在以往尚无抗病毒药物问世之前，我国绝大多数病人，只依靠辅助治疗获得症状和肝功指标的好转，辅助治疗可以控制炎症坏死病变的发展，使许多病人有机会凭借自己的免疫调整最终清除病毒使疾病痊愈。在目前情况下，辅助治疗仍是符合国情的能够推广使用的现实方案，联苯双酯，甘草酸（甘利欣、甘草甜素等）和苦参碱（苦参素）是我国特有的辅助治疗药物，值得提倡使用。免疫调整剂，如胸腺素，转移因子，免疫核糖核酸，白介素等，单独使用，疗效（保肝降酶病毒指标阴转等等）不佳，需要和抗病毒药物联合使用。由于目前治疗乙肝药物众多，乙肝医务人员常常无法了解和掌握其功效，更不用说患者了。乙肝治疗各自为政，我行我素的现象十分严重，有必要规范乙肝的治疗方法，全国会议可以制定和修订乙肝的诊断标准，但是从未明确过与诊断标准相适应的治疗标准，比方说中度慢性乙肝适合于什么治疗，什么药物，如何使用，哪些药物不能使用等，还应有卫生主管部门定期向全国发布乙肝用药的最新情况，药物评价和对于乙肝药物广告真实性的指导性意见，这样可以使医务人员有行为准则，患者心中也会有数。