全院综合性监测标准操作规程

（一）监测要求

1．医院按照每200～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。

2．开展全院综合性监测，2年以后开展目标性监测。

3．医院建立有效的医院感染监测与通报制度，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

4．医院在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，确保设施运转正常。

（二）监测对象

住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者）和医务人员。

（三）监测内容

1．基本情况　监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁－污染切口、污染切口）等。

2．医院感染情况　感染日期、感染诊断、感染与原发病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制药）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。

3．监测月份患者出院情况　按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。

（四）监测方法

1．临床科室医师和医院感染管理监控小组人员及时报告医院感染病例。

2．专职人员以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。

3．专职人员通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息。

（五）资料统计

医院感染发病率＝同期新发医院感染病例（例次）数／观察期间危险人数×100%

式中：观察期间危险人数以同期出院人数替代。

日医院感染发病率＝观察期间内医院感染新发病例（例次）数／同期住院患者日总数×1　000%

（六）分析应用

综合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。