腹腔镜直肠癌切除术

腹腔镜直肠癌切除术包括直肠前切除术和经腹会阴直肠肛管联合切除术。依手术原则又分为根治性切除和姑息性切除术，其肿瘤的治疗原则与开腹手术完全相同。

（一）适应证

1．早期癌Dukes　A、B期的直肠癌是腹腔镜手术的最佳手术指征。

2．进展期癌　肿瘤横径＜6cm、肿瘤不固定的DukesC期。

3．晚期癌　Dukes D期的患者可行姑息性切除。

4．中转开腹的指征

（1）肿瘤过大；

（2）肿瘤侵犯小肠并形成内漏；

（3）腹腔广泛粘连；

（4）手术困难如术中出血止血难，术野不清，操作困难，耗时过长等。

（二）术前准备

同常规开腹手术。

（三）麻醉与人工气腹压

采用气管插管全麻，人工气腹压维持13mmHg以下。

（四）手术方式

1．直肠前切除术

（1）体位：截石位，头低15°～30°，略倾向右侧。

（2）套管针插入位置：A孔，脐上2cm，直径10mm，进腹腔镜；B孔（主操作孔），右下腹两侧髂前上棘水平以下，并以肿瘤位置而定，直径12mm；C孔（副操作孔），于脐下2cm、右侧腹直肌外缘，直径5mm；D孔，在平脐、左侧腹直肌外缘，直径10mm。

（3）手术操作：建立气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔，判断有无腹水、腹膜转移；病变的位置、大小、与周围器官的关系，与骶骨、侧盆壁是否粘连，确定肿瘤切除的可能性。了解淋巴结的转移情况及其他脏器情况，检查全部结肠有无多原发癌灶。对直径＜2cm、未侵犯肠管浆膜的癌肿在术中肠镜定位，是准确测量肿瘤下缘的最可靠的方法。位于腹膜反折处直径＞5cm的肿瘤，经肛门将纤维结肠镜头抵至肿瘤下缘，顶起肠管，可在腹腔内透过肠壁见到结肠镜的冷光源，在此钛夹以标记肿瘤下缘。位于腹膜反折以下的肿瘤，可先将直肠系膜和直肠前壁分离至肛提肌水平，再用上述方法定位。超声刀分离乙状结肠左侧系膜，沿两侧输尿管内侧及直肠旁沟，分别向下分离直肠两侧腹膜，至盆底腹膜反汇会合；于骶骨岬水平锐性分离骶前间隙，直至癌肿下缘下方5cm的直肠系膜，保留直肠系膜的完整性。在癌肿上方扎一布带，牵拉直肠，分离直肠侧韧带。对直肠上段癌，进行直肠前后壁游离和双侧侧韧带切断，游离至癌肿下缘5cm为系膜预定切线，2～3cm为肠管预切线。对于中下段直肠癌，直肠远端必须充分游离，直肠后方达到耻骨直肠肌水平，分离出完整的直肠系膜。直肠前方的游离，男性达前列腺尖部，女性达直肠阴道间隙2／3以上分开。侧方完全切断侧韧带以便顺利吻合。同时游离降结肠脾曲以保证吻合肠管无张力；于肠系膜血管根部钛夹肠系膜上动、静脉后切断，清扫腹主动脉及肠系膜下动脉根部周围的淋巴脂肪组织。距离肿瘤下缘2cm，肠钳夹闭、切断直肠；近端结肠置入圆形吻合器的抵钉座，行荷包缝合，肠管还纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，经肛门插入吻合器主体，在无肠管扭转、无张力的情况下进行吻合，检查腹腔内有无出血。骶前放置引流。取出套管，皮下缝合戳孔。

2．经腹会阴联合切除术

（1）体位：截石位，双大腿尽量外展。

（2）套管针插入位置：A孔，脐上2cm，直径10mm，进腹腔镜；B孔（主操作孔），右下腹两侧髂前上棘水平以下，并以肿瘤位置而定，直径12mm；C孔（副操作孔），于脐下2cm、右侧腹直肌外缘，直径5mm；D孔，在脐下3cm、左侧腹直肌外缘，直径10mm。

（3）手术操作：建立气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔，判断有无肝脏转移、腹水，腹膜及子宫、卵巢、膀胱转移情况；病变的位置、大小、与周围器官的侵犯关系，与骶骨、侧盆壁是否粘连，确定肿瘤切除的可能性，检查全部结肠有无多原发癌灶。决定行经腹会阴联合切除术后，腹腔内的直肠分离同直肠前切除术，于乙状结肠距肛门边缘约25cm处切断，保留肠管长度以经腹膜拉出腹壁造口无张力为度；手术过程中保证乙状结肠保留段边缘动脉弓的完整性。在D点处，有齿组织钳垂直提起皮肤，切除直径3cm的圆形皮肤，电刀向下切除脂肪，十字切开腹外斜肌腱膜，依次切断腹直肌、腹内斜肌及腹横肌，钳夹乙状结肠断端，拉出腹壁造口。会阴组手术：按Miles手术操作。重建气腹，检查腹腔内有无出血，取出套管，皮下缝合戳孔。

（五）术后处理

1．一般处理　禁食、抗感染、支持治疗。

2．持续胃肠减压。

3．观察引流液　骶前引流接负压吸引器，充分引流盆腔的渗血和渗液。

4．留置导尿管　防止暂时性排尿功能困难。

5．乙状结肠造口的处理　观察造口的血运情况，有无出血、缺血、坏死、回缩或感染等。