神经阻滞术

（一）神经阻滞疗法的概念

直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根，交感神经节等神经组织内或附近注入药物，或给予物理刺激，从而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞包括化学性阻滞和物理性阻滞两种形式。使用常规的局麻药进行神经阻滞，是可逆的，随着药物作用的消失，局部已被阻断的神经传导功能又可逐渐恢复。当使用高浓度的局部麻醉药或神经破坏药物进行的神经阻滞时，可较长时间甚至永久性阻断神经传导功能。

（二）神经阻滞疗法的机制及特点

1．机制

（1）阻断痛觉的神经传导通路：局部麻醉药及神经破坏药，通过抑制神经细胞膜内外钠离子和钾离子的流动，引起细胞膜变性，细胞坏死，阻断了神经纤维内神经冲动的传导。由于传导痛觉的C类神经纤维的髓鞘比较薄，局麻药可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用。

（2）阻断疼痛的恶性循环：神经阻滞疗法切断“疼痛→肌紧张或小血管平滑肌痉挛→疼痛加剧”的恶性循环。这种恶性循环使疼痛长期存在，并逐渐加重。神经阻滞疗法配合药物和心理治疗，在阻断了痛觉刺激传导的同时，又能缓解局部的肌紧张和痉挛，改善局部的血液循环、供氧和组织代谢，许多疼痛性疾病可因此解除。

（3）改善血液循环：交感神经纤维及交感神经节阻滞可以有效地改善因末梢血液循环不畅而引起的疼痛。

（4）抗炎症作用：神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞，具有消除炎症的作用，并由此产生良好的镇痛效果。

2．特点

（1）镇痛效果可靠。

（2）可控性强。通过调整药物种类、浓度、剂量、注射速度和注射部位，可使神经阻滞局限于一定范围，是该疗法独有的优点。

（三）神经阻滞的适应证与禁忌证

1．适应证　神经阻滞疗法包括根治性和对症性治疗。人体各部位各种性质的疼痛都可以使用，还可用于治疗许多非疼痛性症状与疾病。在选择适应证时，要注意病程的发展变化，不可一概而用。同时，要注意配合药物治疗、理疗、针灸等其他疗法，提高疗效。

2．禁忌证

（1）不合作者，包括精神失常者。

（2）穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。

（3）有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。

（4）对局麻药过敏者。

（5）低容量血症者，不宜施行椎管、胸腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。

（6）诊断不明确者。

（四）神经阻滞常用方法介绍

1．星状神经节阻滞　星状神经节阻滞是指在颈部含星状神经节的疏松结缔组织内，注入局麻药，从而阻滞支配头、面、颈、上肢及上胸部的交感神经。

【解剖】　星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈下神经节，与第l胸神经节融合而成，有时也包括有第2胸神经节和颈中神经节，其大小为1．2～2．5cm×1．3～1．0cm×0．2～0．5cm。星状神经节是不恒定的，常位于第1肋骨颈前，延伸于C7～T1间。神经节未融合者，颈下神经节位于C7，而第1胸神经节位于第1肋颈部。在星状神经节水平，椎动脉位于前方，它在星状神经节尾侧1～3cm处由锁骨下动脉分出，到第6颈椎和第7颈椎的椎间盘水平，由外向内绕过颈交感干，进入椎孔后位于颈6的前结节后方。大部分星状神经节位于锁骨下动脉第l段的后侧，因此在第7颈椎横突水平阻滞星状神经节时，针尖过于偏头侧，可能损伤椎动脉；过于偏尾侧，可损伤锁骨下动脉。常用的星状神经节阻滞入路是位于C6水平，以C6横突前结节（也称颈动脉结节）为标志，在此水平进针时，针尖位于椎动脉的前方，喉返神经位于颈长肌内侧，迷走神经位于颈动脉鞘内，因此，针尖过于偏向内侧时，可麻痹喉返神经。

【生理】　星状神经节、脑和脑膜、耳、眼、鼻、咽喉、泪腺、腮腺、舌下腺、肩上肢、心脏、大血管、气管、支气管、肺、胸壁及颈部皮肤等。

【用药、剂量、制备与效应】　使用1%利多卡因8～10ml或2%利多卡因5ml，后者发挥作用快、持续时间长。也有使用0．25%～0．5%布比卡因者。由星状神经节支配的头部交感神经被阻滞，可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球凹陷，并伴有球结膜充血、鼻充血和阻塞感、面部无汗，并可使星状神经节支配区的温度升高。

【适应证】　由星状神经节局部的解剖及生理功能受阻滞情况来考虑适应证，具体如下。

（1）全身性疾病：自主神经功能紊乱，原发性高血压症、低血压症，食欲不振，过食症，失眠症，全身多汗症，脑出血后疼痛，带状疱疹，反射性交感神经萎缩症，慢性疲劳综合征，幻肢痛，灼热神经痛。

（2）头部疾病：头痛（偏头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛、颞动脉炎），脑血管痉挛，脑血栓，脑梗死，脱发症，头部外伤综合征。

（3）面部疾病：周围性面瘫（贝尔麻痹、外伤性面瘫），面部痛（非典型面部痛、咀嚼肌综合征、下颌关节病）。

（4）眼科疾病：视网膜血管阻塞症，视网膜色素变性症，虹膜炎，视神经炎，类囊胞黄斑水肿，角膜疱疹，角膜溃疡，青光眼，过敏性结膜炎，眼睛视觉疲劳。

（5）耳鼻科疾病：过敏性鼻炎，鼻息肉，慢性副鼻窦炎，急性副鼻窦炎，突发性耳聋，分次性中耳炎，梅尼埃综合征，良性阵发性眩晕，鼻阻塞，扁桃体炎，耳鸣，咽喉感觉异常症，嗅觉障碍。

（6）口腔疾病：拔牙术后疼痛，口腔炎，舌炎，牙龈炎。

（7）颈、肩、上肢疾病：上肢循环障碍（雷诺病、雷诺综合征、急性动脉阻塞症），颈肩臂综合征，外伤性颈部综合征，胸腔出口综合征，肩周炎，术后上肢水肿（乳房切除术后综合征），网球肘，腱鞘炎，颈椎病，臂神经病（外伤性、术后），关节炎，手掌多汗症，冻伤，腱鞘囊肿，腋臭症。

（8）循环系统疾病：心肌梗死，心绞痛，窦性心动过速，神经性循环无力症。

（9）呼吸系统疾病：慢性支气管炎，肺栓塞，肺水肿，过度通气综合征，支气管哮喘。

（10）消化系统疾病：过敏性肠综合征，溃疡性大肠炎，胃炎，胃溃疡，Crohn＇s病，消化性溃疡，便秘，腹泻，倾斜综合征，痔，腹部胀满症。

（11）妇科疾病：痛经症，更年期障碍，子宫切除术后自主神经功能紊乱，女性不孕症。

（12）泌尿系统疾病：神经性尿频，尿失禁，夜尿症，肾盂肾炎，前列腺炎，男性不育症。

（13）四肢疾病：腰痛，膝关节病，冻伤，肢端红痛症，肢端发绀症。

【穿刺方法与注药方法】　采用前方入路法，右侧阻滞时，术者立于患者右侧；左侧阻滞时，术者立于患者左侧。

（1）经C6给药法：进针点以C6横突前结节为目标，距正中线外侧平均2．0cm，以环状软骨为平面，平均位于胸锁关节头侧3cm。用左手示指或中指于胸锁乳突肌内缘，先触到C6的前结节，将胸锁乳突肌、颈总动脉、颈内静脉皆压向外侧，使针由皮肤至横突间距离缩至最小。用左手示指端压在C6前结节上，用装好局麻药的针头由此指端内侧进针。进针方向是水平面与皮肤呈垂直方向、与矢状面呈10°角。一般针刺入2．0～2．5cm即可达横突。用左手示、拇指固定好针头，用右手注试验剂量lml，观察无任何不良反应，回吸无血后注入全量。

（2）经C7给药法：平C7水平垂直刺入C7横突给药法，是先用左手中指指尖找到C6前结节，并固定此指不动，再用左手示指在距中指一横指（1．3～1．5cm）尾侧处，找到C7横突根部为刺入点，左手示指指尖端放于此处，消毒后紧靠此指前部即内侧进针，其进针方向同上述C6给药法，抵C7横突回吸无血、无脑脊液后，注局麻药。阻滞后应局部压迫5min，以防出血形成局部硬结血肿，影响以后治疗。再观察30min，无不适方可离去。

【并发症】　喉返神经阻滞、臂丛神经阻滞、膈神经阻滞、气胸、硬膜外阻滞、蛛网膜下隙阻滞、局麻药中毒、呼吸心跳骤停、感染、局部硬结血肿、穿刺点疼痛等。

2．硬膜外阻滞及硬膜外毁损阻滞　系指将局麻药注入硬膜外间隙，透过脊神经根处硬膜，暂时性地阻断脊神经根的传导。若将神经破坏剂注入硬膜外间隙，产生较长时间的阻滞，则称之为毁损。硬膜外间隙阻滞术，是临床治疗疼痛的主要方法之一。

【操作方法】

（1）体位：临床上多采用侧卧位和俯卧位，也有的采用坐位者，用于颈部穿刺。

（2）穿刺点的选择：可根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。晚期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段间隙。

（3）穿刺进路及方法：穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而不同。传统的方法有直入法和侧入法。一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直入法，胸椎的中下段、老年人、棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限等多采用侧入法。为了不损伤棘上韧带，任何部位都采用侧入法。近年来，出现了新的穿刺方法，如椎间孔入路、小关节内缘入路、椎板外切迹入路、骶孔入路等，增加了进入硬膜外间隙的选择余地，使操作者能根据患者情况及病变部位，采用最佳的穿刺方法。

①直入法和侧入法：常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0．25%～0．5%利多卡因或普鲁卡因做皮下和棘间韧带浸润局麻。穿刺方法依是否穿过棘上韧带，分为直入法和旁入法。只要有1次“落空”感，即黄韧带的阻力消失，此时应停止进针，用抽吸试验、气泡外溢试验、负压现象、气泡压缩方法，确定穿刺针是否进入硬膜外间隙。

②椎间孔入路：腰椎的椎弓根较厚，从T12～L5间的椎间孔实际上是一个短管，它由上、下、前、后四壁和内、外两口构成。其内口因含有神经袖和神经根，故又称神经根管。穿越椎间管的血管神经束的走行规律为：在其内口，神经根靠近上壁，在其外口，神经根靠近前下壁。椎间孔外口注药，其穿刺点应定在腰椎棘间隙中点外侧3～3．5cm处。先与皮肤垂直穿刺直达横突（3～4cm），然后退针少许，向内侧倾斜20°～25°，沿横突上缘或下缘进针约1～l．5cm，到达椎间孔外口附近，回抽无血，无脑脊液，即可注药。椎间孔内口注药，其穿刺点应远离后正中线6～8cm，针尖向内倾斜45°，进针到达椎间孔外口时，再沿椎间管后壁缓慢推进，掌握好到达内口的深度，经验证后再注药。如果采取在内口穿刺和注药，损伤神经根和（或）神经根袖的概率将大大增加。

③小关节内缘进路：小关节内缘穿刺点的定位须借助X线平片，进行个体化测量，消除个体差异，大大提高穿刺准确率。首先，要准确确定病变间隙。病变间隙可如下述进行确定：观察X线平片上髂嵴的高度与腰椎水平的关系。如X线平片上髂嵴平L5椎体上缘，则在患者身上触诊髂嵴可能平L4～5间隙。测量等比例X线平片骶角连线中点至病变间隙的距离，再在患者的骶角连线中点测量该距离，找到病变间隙。由尾端向头端连续触摸骶中嵴，第1个明显的凹陷为L5～S1间隙。腰椎病变有时可以有多个间隙的压痛，但病变间隙的压痛最明显。根据以上几种方法反复确定病变间隙后，依据X线平片或CT片测量的后正中线距小关节内缘的距离或小关节内缘间距，然后，在患者身上标出穿刺点。经穿刺点向外倾斜5°进针，遇骨质即达小关节突，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着小关节内侧缘缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有“落空”感，即进入硬膜外间隙侧隐窝，回抽无血、无脑脊液，快速注入局麻药试验量，患肢有神经刺激征，确定阻滞区域与病变区域吻合且无腰麻征象，方可注药。

小关节内缘进路，主要适合于下腰椎病变（L4～5、L5～S1间隙）。因为小关节内缘间距，从上腰椎到下腰椎逐渐加大，而硬膜囊横径逐渐减小，在下腰椎部位两者之间，至少有4mm的距离，这为小关节内缘进路侧隐窝注射的安全性提供了保障，但另一方面，这也成为小关节内缘进路在上腰椎病变应用受限的原因之一。

④椎板外切迹进路：椎板外切迹进路，是针对上腰椎单侧病变设计的一条进路。其定位也须借助X线平片。将X线平片上近病变间隙的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。在患者身上准确确定病变间隙，其方法同小关节内缘进路。首先，在病变间隙的棘突上缘，找到C点的投影点，根据BC长度确定B点，根据AB长度在患侧测量出A点，即进针点。经A点向内倾斜5°进针，遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有“落空”感，即进入硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同其他进路。

⑤骶裂孔入路：经骶裂孔入路，可将药物直接注入骶管进行阻滞或毁损，也可置管到硬膜外间隙，行下腰段阻滞或毁损。取侧卧或俯卧位，依操作者习惯而定。非肥胖患者，均可于骶部清楚触及双侧骶角及骶裂孔凹陷。于骶裂孔处，垂直皮肤或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针，当遇韧质阻力时，为骶尾韧带，继续进针，越过骶尾韧带时，有阻力消失感。注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于骶管腔内。注入试验量局麻药，证实针尖确实在骶管腔，而非皮下或蛛网膜下隙时，方可注药。若要置管，须选用Touhy针，穿刺方法及步骤同单次注射，只是因针粗尖端呈勺状，通过骶尾韧带时的阻力消失感更明显，穿刺相对容易些。

【常用药物】

（1）局部麻醉药：临床上常用的局麻药，可分为脂类（如普鲁卡因、丁卡因等）和酰胺类（如利多卡因、布比卡因等）两大类。后一类因其作用时间较长，变态反应较少，被作为硬膜外间隙阻滞的首选药物。交感神经阻滞时，可选用0．5%利多卡因或0．125%布比卡因；感觉神经阻滞时，可选用1%利多卡因或0．25%布比卡因。但应注意局麻药存在的个体差异。首次应用局麻药时，更应密切观察用药后的反应，防止不良反应的发生。

（2）糖皮质激素类药：糖皮质激素具抗炎、抗毒素、抗休克和免疫抑制作用。将其注入硬膜外腔，主要是取其较强的抗炎作用。在炎症早期，糖皮质激素可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的形成，防止粘连及瘢痕形成。当颈、腰部病变，使脊神经受压发生炎症时，硬膜外间隙注入糖皮质激素或局麻药与糖皮质激素的混合液，可以有效地缓解神经根性疼痛。临床常用的激素制剂有地塞米松、泼尼松龙、确炎舒松－A、利美达松等注射制剂。其中，利美达松的组织相溶性最好。利美达松为氟美松的棕榈酸脂质制剂，缓慢释放对炎症组织有靶向作用，其局部作用较强而全身作用较弱，因此，具有维持时间较长、不良反应轻微等优点。尤其应用于硬膜外间隙时，没有明显的硬膜刺激表现，易于被患者接受。一般4mg／次，间隔1～2周。1个疗程总量不超过24mg。对于激素的应用，应掌握短期小量、合理应用的原则，合理应用糖皮质激素，确实能起到事半功倍的效果，关键是只要用药目的明确，剂量疗程适宜，就可最大限度地避免大剂量激素的弊端。

（3）神经破坏剂：包括高渗盐水、无水乙醇、甘油和酚甘油制剂。

【适用范围】　硬膜外间隙阻滞或毁损，是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域的急、慢性疼痛，均适于应用硬膜外间隙阻滞或毁损。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又可广泛用于治疗。根据病情需要，可选择单次间断注药、置管连续注药或PCA治疗。

（1）胸、腹、下肢等手术后：经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿片类药物，是解决术后镇痛的有效方法。

（2）晚期癌痛：经硬膜外间隙导管注入以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管须长期保留，可采用皮下隧道技术以防止脱管，采取外接口加过滤装置或全封闭导管系统，以防止感染，还可以接Port皮下埋藏装置，是“癌痛三阶梯用药”以外，最常用而有效的方法之一。

（3）颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛：颈椎病可根据其分型和疼痛程度以及病程，选择不同的阻滞方法。对于单侧根型颈椎病，若病程不长、中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液；对于症状较重的颈型颈椎病，病程迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA治疗。如果胸部大面积带状疱疹后神经痛，可先选择硬膜外间隙置管PCA治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经毁损。腰腿痛的治疗更是灵活多样，对急慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范围，选择各种进路的硬膜外间隙，注射消炎镇痛液；腰椎间盘突出症可选择小关节内缘或椎板外切迹进路，侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎，或注射胶原酶溶解突出的椎间盘，也可选择椎间孔进路进行盘内溶解。硬膜外间隙阻滞还可结合其他方法，行黄韧带针刀松解减压或腰肌放松后配合牵引治疗等。

【禁忌证】

（1）中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变、颅内高压患者。

（2）肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。

（3）全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。

（4）全身状况差，无法耐受硬膜外间隙阻滞者。

（5）疼痛范围不确切又非常广泛者。

（6）精神病患者以及小儿不能合作者。另外，严重凝血机制障碍，有出血倾向者，也属绝对禁忌证。

【并发症】

（1）硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。

（2）全脊髓麻醉穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进入蛛网膜下间隙，出现异常广泛的阻滞。

（3）穿刺针或导管误入血管或损伤静脉丛后，过量局麻药进入血循环，致使出现局麻药中毒表现。

（4）硬膜外间隙感染，为严重的并发症。因此，在进行治疗时，必须严格把握无菌原则，防止感染发生。

（5）硬膜外间隙血肿，主要发生于凝血机制障碍有出血倾向者。治疗前，应仔细询问患者有无血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应择情尽早手术清除血肿。