抗生素的滥用

如何描绘那已经逝去的黄金时代？那是1945年，第二次世界大战刚刚结束——正义终于战胜了邪恶，一个更加公正合理的社会已经降临，美国人对未来充满了信心。这是大量生育的年代——我自己也是“婴儿潮”的一员。在第二次世界大战后的5年里，美国人购买了2000万台冰箱、2140万辆汽车、550万个厨灶。那个时代诞生了许多新兴事物：特百惠、轿车的尾翼、不断扩展的城郊、快餐店、电视机，当然，还有神奇的抗生素。

抗生素如此有效，而且看似没有风险，医生和病人都开始琢磨：这个问题可以用抗生素来解决吗，比如尿道感染、鼻窦炎不适、口腔感染，甚至是严重痤疮带来的“面子问题”？这个疾病可以用抗生素治疗吗，比如囊肿纤维症？答案往往都是：可以。

抗生素的收益有时非常大，比如在某些手术前使用抗生素来预防感染。但在其他时候，收益则小得多。不过，既然抗生素没有什么毒性，而为此付出的代价又微乎其微，那么即使是一丁点好处也是值得的。正因为如此，数十年里，牙医都给心脏杂音的患者提供抗生素，以避免心脏瓣膜受感染，尽管这种可能性非常之低。

我并不怀疑抗生素对少数疾病相当有效。这些疾病包括肺炎、产褥感染、脑膜炎以及其他严重的感染性疾病。我的质疑针对的是另外一些情况——数百万健康人群或者轻度感染的患者，他们本无大碍，只是流鼻涕或者皮肤感染，却也在使用抗生素。仅在美国，每年就有数以百万计的人从医生那里领到了含有抗生素的处方，而且年年如是。

在接下来的篇章里，你将看到这些问题在孩子身上更加严重。他们在许多方面更加脆弱，这是我们始料不及的。

抗生素滥用的一个最明显的例子是上呼吸道感染。家有儿女的父母对这种疾病的症状相当熟悉：喉咙疼、流鼻涕、耳痛、鼻窦疼痛、浑身不舒服，有时还伴有发热。大多数儿童在两三岁前每年都会经历好几次上呼吸道感染；到了3岁，80%以上的儿童都患过至少一次比较严重的中耳感染；到了7岁，40%以上的儿童都经历过至少6次类似的耳部感染。

确实，无论大人还是小孩，我们每个人每隔一段时间上呼吸道都会感染。只要我们生活在人群之中，这就是不可避免的。其他人的咳嗽、喷嚏甚至正常的呼吸都会释放出微生物的烟雾，而我们时刻都生活在它们周围。作为群居动物，大多数人都渴望生活在我们的亲人、朋友、同学之间。当科学家去南极进行科学考察时，上呼吸道感染会在他们中间流行一两个月，然后自行消退。就像在人类以狩猎和采集为生的时期那样，传染病一旦将所有的易感人群都感染遍，也就走到了尽头，因为它们再也没有新的宿主可以感染了。只有当下一班飞机或轮船带来新的人群以及新的传染性微生物，这一循环才重新开始。

但是你猜怎么着？上呼吸道感染主要是由病毒引起的。超过80%的病情可以追溯到一系列叫起来很拗口的病毒，比如鼻病毒、星状病毒、间质肺炎病毒、副流感病毒（所谓的“计算机病毒”也是因类似于人类病毒而得名）。当我们感染了上述任何一种病毒，我们都会说我们着凉了或者感冒了。但是熬过几天的不舒服——症状可能从轻微到严重，因人而异——几乎每个人都逐渐康复。这种疾病是“自限性”的，即使是顽固的咳嗽几周之后也会自然消退。但是如果你已经连续一周不停地咳嗽，似乎看不到尽头，你可能会向医生求助：“受不了了，快给我开点抗生素吧！”但是事实上，抗生素对治疗这类病毒感染没有任何帮助。

医生诊断感染性疾病，第一个要查明的问题就是，它由细菌还是病毒引起的。细菌具有细胞，它们会摄食、移动、呼吸、繁殖。只要给细菌提供合适的营养与栖息地——无论是温暖的角落，还是冰川、火山——它们就会繁衍生息。

相比之下，病毒要小得多，也简单得多。病毒只能在细胞内生活。它们无法自主繁殖，只能“绑架”一个宿主，通过劫持宿主细胞的生命元件来传播后代。有时候，病毒会在宿主细胞里潜伏数十年，另外一些时候它们会杀死宿主细胞——有些病毒两者都会干，视具体情境而定。

因为病毒不像细菌那样具有细胞壁，所以诸如青霉素之类的抗生素对它们不起作用。它们依赖于宿主细胞合成蛋白质，因此你必须抑制后者才能阻止病毒。一旦病毒寄生于人类细胞内——许多常见病毒包括感冒病毒、疱疹病毒、流感病毒都会这么干——我们就无法抑制宿主细胞的蛋白质合成，因为宿主正是我们人类自己。我们不可能去扼杀自己的细胞。有少数药物会干扰病毒进出细胞或者繁殖的过程，比如用于治疗疱疹病毒的阿昔洛韦（acyclovir），以及干扰艾滋病病毒生命周期的某些药物。尽管人们能抑制病毒，但是真正可以治愈它们的药物很少。相比之下，抗生素可以治愈绝大多数细菌感染。

不过，只有不到20%的上呼吸道感染是由细菌引起的。在这种情形下，状况变得更为复杂，因为在喉咙和鼻腔生活的可能是永久居民，可能是临时旅客，还可能介于两者之间，有点像是长期的租户。其中重要的几种细菌包括：肺炎链球菌（Strept ococcuspneu moniae，又称为thepneumo-coccus），它们是上呼吸道和肺部最常见的病原体，在上呼吸道会引起耳部感染，在肺部会引起肺炎；A群链球菌（Stre ptococ cuspyogenes），又称为化脓性链球菌，会引起“链球菌型喉炎”；金黄色葡萄球菌（Staphy lococcus aureus），会引起绝大多数严重的葡萄球菌感染；流感嗜血杆菌（Haemo philusin fluenzae），它一般引起耳部感染，偶尔也引起儿童脑膜炎，好在我们已经有疫苗可以预防这种感染了。

上述4种细菌多见于上呼吸道感染，但是这往往需要一个过程。有时候的确是它们引起了感染，不过更多的时候罪魁祸首并不是它们。这种看似矛盾的局面是由于这些细菌已经在我们和孩子们的身上寄居很久了。虽然它们的名字听起来怪吓人的，但它们并没有感染我们，而只是在其中寄居着，这对我们身体并没有伤害——这一点至关重要，但我们常常忽略它。

寄居意味着这些细菌仅仅在人类身上或体内生活，而并没有给你造成什么伤害。寄居固然是引起绝大部分疾病的先决条件，但是它本身并不一定会造成疾病。大多数被细菌寄居的人都非常健康。例如，你可能从未注意到金黄色葡萄球菌在你的鼻腔里寄居了一辈子。如上所述，对大多数人而言，这些细菌只是我们身上微生物群落的一部分。简而言之：我们的鼻腔和喉咙里生活着庞大的细菌群落，有些比较友好，也有一些会引起疾病。

此外，有证据表明，某些细菌可以通过抑制潜在的病原体，或者调控免疫系统来保护人体的健康。最有趣的一个例子是一类生活在人类口腔里的甲型溶血性链球菌属细菌（Viridanss treptococci，这是多种未明确鉴定细菌的统称，因此没有用斜体表示——译者注）。人们一开始误认为它们是引起心脏瓣膜感染的病原体，后来才逐渐认识到它们是口腔内的正常居民，只是偶尔才会进入血液，并在受损的心脏瓣膜上逗留。现在我们知道，如果我们将致病性的A群链球菌与无害的甲型溶血性链球菌混在一起，后者将会胜出。这意味着，这些微生物可以帮助我们抵御致病性链球菌。因此，这类细菌虽然有时会成为病原体，但在大多数情况下都是我们健康的守护者。这个相当辨证的案例为我们考虑人体内生活的细菌提供了一个重要模型。

现在回到正题，潜在的呼吸道病原体何时会引起儿童疾病？如果儿童生病了，什么时候需要接受抗生素治疗？要回答这些问题，我们先得了解另外一个问题：你的孩子有多健康？如果他们还有另外一种感染，比如“胃肠型感冒”，或者免疫系统承受着压力，比如一种过敏阻断了咽鼓管，那么这时候，你的孩子就更容易患上严重的耳部或者胸腔感染。在极少数情况下，这些疾病会引起更严重的并发症，比如肺炎或乳突炎（mastoiditis，一种外耳道感染）。

那些看起来健康的孩子也可能被感染。假如你生活的镇上有1000个孩子都接触了同样的呼吸道病毒或者细菌——在冬天这是常有的事——这势必将会引起一系列后果。有些孩子可能只是携带者而毫无症状，有些孩子可能过了一天才有反应，有些则需要过两到三天。在四五天之后，患病的人数开始减少，但是有少数几个总是恢复得比较慢。整体分布遵循一种我们熟悉的钟形曲线：少数不生病、大多数生病并且病情严重程度遵从正态分布、少数病得很厉害。

医生可以识别出感染的严重程度，却很难预测病人恢复的快慢。尽管病得厉害的人只是少数，只占5%～10%的比例，但60%～80%喉咙痛或者耳朵疼的孩子在跟随父母去见医生的时候都领到了抗生素的处方。可见医生往往也并不确定这些疾病是细菌还是病毒感染。

医生见到上呼吸道感染就习惯性地开出抗生素。他们这么做有一个很好的理由——担心风湿热。这是一种非常严重的炎症疾病，很像风湿病，而且往往是在咽炎链球菌感染没有得到治疗之后的两到三周里发生。这会引起灾难性的自身免疫病，一旦针对这种链球菌产生的抗体与儿童的心肌、关节、皮肤或大脑细胞“交叉反应”，后果不堪设想。

在抗生素出现之前，每300个患有链球菌感染的孩子里会出现1例风湿热，如果这种链球菌非常厉害，这个比例会高达1/30。时至今日，医生给链球菌性喉炎患者开抗生素，并不是为了缩短感染时间——它在这方面的效果微乎其微，主要还是为了避免风湿热。大多数人，甚至包括一些医生，都没有意识到，在这种情况下使用抗生素主要是为了预防，而非治疗。

不过这里有一个问题。儿童的咽喉里一直都有A群链球菌，冬天尤其显著。这种状况可能持续数月，在此期间他们只是健康的携带者。但是假如与此同时你的孩子染上了普通的感冒病毒，并且喉咙开始痛，你带着孩子去见医生，医生做了一个喉部微生物培养检查——好家伙，A群链球菌出现了！于是，医生就“合情合理”地开了预防风湿热的抗生素，哪怕感染实际上是由病毒引起的。

即使是由细菌引起的链球菌性喉炎，其病程也往往都很短暂，几乎所有的孩子在一两天之内都会好转。但如果你的孩子在病情好转之前服用了抗生素，你恐怕就会认为是药物起了作用——这是典型的“将相关性混淆为因果性”的例子。服用阿莫西林与你的孩子开始康复明显相关，但是这并不意味着是药物带来了康复。

那么，医生是如何区分轻度的细菌或病毒感染与更严重的感染呢？或者他们如何区分寄居与感染呢？这个问题至关重要，因为这个问题的答案将决定我们要如何控制抗生素的滥用——但不幸的是我们目前尚不清楚这个答案。那些行医多年敏于观察的临床医生知道，在绝大多数情况下，那些患上了更严重并发症的儿童会有特定的报警迹象：他们会烧得更高，症状持续的时间会更长，白细胞数量更加异常，而且他们看起来更糟糕。不过很多时候，这都是一个难以得出准确结论的灰色地带。

但这是一个重要的灰色地带。除非医生可以轻易地区分是病毒还是细菌导致的喉部感染，否则他们将一直采取更保守的策略。此外，医生的日程表往往都排得很满，他们可能只有20分钟诊断一个孩子，期间还得填好所有的手续。由于缺少快速、廉价又准确的诊断手段，再加上时间紧迫，抗生素的滥用就这么发生了。一些最新的诊断手段或可改善状况，但是过于昂贵，目前用得极少。

此外，医生还有被告上法庭的顾虑。假如他们没有及时治疗儿童，后果很严重，怎么办？他们将如何回答律师的质问：“在这个孩子的耳部感染恶化成脑膜炎并导致他/她半身不遂之前，你为什么不给他/她使用抗生素？”

上述这些复杂的利害关系一直都在发挥着作用，范围之大，前所未有，涉及世界上好几代的孩子们。这个循环在不断重复，甚至愈演愈烈。当数百万儿童接受了大量的抗生素来治疗他们本来没有的细菌感染，这会带来什么样的麻烦？后果不堪设想。

抗生素的使用量非常巨大，而且还在逐年攀升。1945年，发表在《临床探索学报》（Journal of Clinical Investi-gation）这一著名刊物上的一篇文章报道了青霉素治疗64名肺炎患者的惊人疗效。如此大范围的治疗产生了极为神奇的效果。但是到了2010年，美国的医疗人员开出了2.58亿例抗生素，超过100万倍的用量差异。这相当于每1000例处方当中就有833个含有抗生素。我们不知道是否每一例开出的抗生素确实被使用了，不过大多数应该都用了。家庭医生开出了25%的抗生素，紧随其后是儿科医生和内科医生。牙医开出了10%，相当于每年2500万例。

两岁之前的孩子是抗生素的最大消费者：每人每年平均使用了1.4例。这意味着，平均而言，美国儿童在生下来的头两年内接受了将近3次抗生素治疗。在接下来的8年里，他们还将平均接受8次抗生素治疗。根据美国疾病控制与预防中心的统计数据推算，平均而言，美国的孩子在20岁之前将接受17次抗生素治疗。这不是一个小数目，但是与之前对美国及其他发达国家的研究结果一致。

20～40岁之间的青年们平均接受了13次抗生素治疗，这意味着他们在40岁之前接受了30次抗生素治疗。这是平均而言。当然，有人用的多些，有人少些，但是潜在后果非常严重。许多年轻的女性将会成为母亲，为她们所哺育的下一代提供最初的微生物群系。我们稍后将探讨这个问题：抗生素使用如何影响了人体微生物的代际传播。

抗生素的滥用引起了诸多问题，最先引起人们注意的是耐药细菌。简单来说，我们越经常对自己或孩子的身体使用抗生素，我们就越可能选择出能够耐受这些抗生素的细菌。许多人对耐药性的理解有所偏颇：有人误认为是“人体本身对抗生素耐受了”，而实际上是人体携带的细菌变得能耐受抗生素了。

下面是耐药性出现的一种可能方式：一个受了感染的孩子服用了抗生素，比如说阿莫西林，青霉素的一种衍生物，在许多国家是儿童最常用的抗生素。当阿莫西林（通常是粉红色的液体，颜色很像泡泡糖）被儿童服用之后，经肠道吸收进入血液，而后随血液运送到所有组织器官，包括胃、肺、嘴、喉咙、皮肤、耳朵以及女孩子的私处。这样，人体各处的细菌都会接触到阿莫西林并被其消灭——要知道，阿莫西林属于所谓的广谱抗生素，能杀灭许多种细菌。

但这正是症结所在：总有些微生物是无辜的受害者，而且数量非常之多。所有的细菌群体里都有易感菌株和耐药菌株。抗生素在消灭病原体的同时也消灭掉了身体内那些易感的群体。这就像是在本该使用激光定位精确打击的时候使用了地毯式轰炸。

于是麻烦来了——当易感菌被清除，耐药菌株的群体会扩大。因为周围的竞争者寥寥无几，这些耐药细菌就此兴盛，其中既包括病原体，也包括许多无害的细菌。

细菌对抗生素的耐药性一般以两种方式在细菌群体内传播。首先，已经获得了耐药性的菌株不断地生长繁殖，产生同样具有耐药性的后代——这称为垂直传播，就好像基因从祖辈传到父辈再传到子代，依次下去，子子孙孙无穷匮矣。只要抗生素出现在环境中，具有耐药性的细菌就表现出类似的行为——它们持续地分裂、繁殖、传递基因，而易感的细菌则被抑制或者消灭。

耐药性基因同样可以通过细菌之间的性行为传播——我们称之为水平传播。有些细菌“洁身自好”，然而许多细菌却“放荡不羁”，一天到晚都在“交配”。不过，细菌的交配可能并不是你想象的那样——两只细菌在沙发上嘿咻。事实上，它们可以像交换棒球卡片一样交换基因，而其中一些卡片可以赋予它们对抗生素的耐药性。当耐药基因出现，而且抗生素也在环境之中时，自然选择会留下那些具有耐药基因的菌株，它们进而大量繁衍。因此，幸存下来的细菌就适应了这些抗生素，药物不再有效。只要抗生素还存在，它就会继续筛选耐药性菌株。

细菌耐药性出现的过程颇富教益。少量的阿莫西林足以杀灭大多数肺炎链球菌，但不是全部。比如说吧，在一个含有100万个肺炎链球菌的群体中，有1个细菌产生了可以耐受阿莫西林的基因突变。当然，它纯粹是偶然出现的。当其余999999个对阿莫西林敏感的细菌被消灭之后，这一个仅存的细菌繁衍生息，很快就填满了它的生存环境。它成了新生代的鼻祖。接下来，由于偶然的机会，这种耐药细菌通过咳嗽或者喷嚏传给了另外一个儿童。现在设想一下第二个儿童也接受了高剂量的阿莫西林。同样的，所有对药物敏感的肺炎链球菌都死掉了。现在，从这些本来就具有耐药性的细菌之中，一个更具耐药性的变异体幸存了下来，繁衍生息，如是往复。

耐药性的传播，可能是点滴积累，也可能是突然发作。有时，一株细菌通过性行为从另一株具有耐药性的细菌那里一步到位地获得了耐药基因，从而对一系列的抗生素都具有了抵抗力。而大多数情况下，这种耐药基因是从另外一株经历了抗生素但幸存下来的细菌那里获得的。

如果我们一发现孩子们的鼻腔或喉咙里有肺炎链球菌——无论这些细菌是否真的有害——就给他们服用阿莫西林，那么细菌出现耐药性是不可避免的。它未必在每个儿童身上或者每次用药的过程中都出现。有时候变异体没有出现，有时候它们出现了，但是长势不太好，无法传播给其他儿童。这有点儿像赌博——在任何单个孩子身上，或者任何群体里，偶然性都发挥着巨大的作用。具有耐药性的细菌可能以失败告终，被赶尽杀绝——大多数时候可能都是如此，但是有些耐药细菌会存活数年。在后面的篇章里，我将讨论我们对此所做的研究。但总的来说，正是以这种方式，在近几十年里，青霉素的耐药性已经缓慢且不可阻挡地蔓延开来。然而这只是冰山一角，针对大环内酯类药物（比如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素）、四环素类药物（比如多西环素）、氟喹诺酮类药物（比如环丙沙星），以及硝基咪唑类药物（比如甲硝唑）的耐受性菌株都在增加。

另外一个问题是父母对此并不知情，或者也不太关心耐药细菌在人群里的传播。回到耳部感染这个例子，在医生办公室内的对话可能是这样进行的：

医生：您的孩子最近不大乖，是因为耳朵在发炎。

母亲：我估计也是，因为她以前可乖了！您可以给她开点抗生素吗？

医生：呃，这种症状80%都是病毒感染，抗生素不管用。

母亲：那不是还有20%的可能是细菌感染吗？所以请您还是开点抗生素吧。

医生：哎，抗生素滥用目前是个大问题。用得越多，耐药性越强，而且耐药细菌会传播到周围其他人身上。

母亲心里盘算了一下，周围其他人就意味着其他的儿童，但是她的女儿有20%的可能是细菌感染：“反正抗生素对人也没啥害处，我不想在女儿身上留下遗憾。”

医生也迅速盘算了一下。确实是这样，抗生素也许不能帮上忙，但也没有害处：“好吧，我给她开10天的阿莫西林。”

第二次危机已经逼近。由于我们滥用抗生素，细菌产生了越来越强的耐药性，局势愈发严峻。与此同时，医药公司并没有及时开发出新的抗生素。换言之，在这场“军备竞赛”中，我们落后了。时至今日，有些感染到了无药可救的地步——这种情况今后可能越来越多。

按照其作用范围，抗生素有窄谱与广谱之分。所谓“谱”，就是其作用范围的大小。窄谱，即仅对少数种类的细菌起作用；广谱，即可以消灭许多不同种类的细菌。大多数医药公司都偏爱广谱药物，因为适用范围越广，销量也就越大。医生也偏爱广谱药物，原因在于——有时候很难确认感染是由链球菌、葡萄球菌还是大肠埃希菌引起的，而广谱药物可以一网打尽。但是这也有一个严重的短板：范围越广，也就越容易筛选出耐药细菌。

显然，抗生素使用得越多，细菌的耐药性就出现得越快，每一种抗生素的有效使用周期就越短。在抗生素发现的初期，科学家通过不断地开发新药，一般都可以占得上风。但是现在，新药开发的渠道日渐闭塞，那些“容易被开发”的抗生素已经都发现了。就像改变蛋糕上的各色缀，大多数医药公司不断对它们已有的抗生素配方进行微调，但没能再发现新的抗生素。

对医药公司来说，投入巨资不辞辛苦地开发新药已经成了一件得不偿失的事情，尤其是在新药只有比较窄的作用范围的情况下。医药公司希望开发的是数百万人可以常年使用的药物，比如治疗高血压、高胆固醇、糖尿病的药物——这些才是摇钱树。如果一种药物每年只有几千人使用，而且一次只用几周的时间，那么，在当前的经济模式下，它们是不可能被开发出来的。

几年前，当我还在美国传染病学会任职的时候，我的工作之一是说服美国国会通过法案以疏通闭塞许久的抗生素开发渠道。对于新药短缺一事，我们传染病学会的同仁们一直都非常关切，而且我们都明白这得花费数年的时间。我们不可能等到一种可以耐受所有抗生素的超级传染性细菌出现之后再采取行动——那样就来不及了。有那么几年，我频繁地去华盛顿出差，为这些事情奔波。除了传染病学会的同行，我们的“统一战线”还包括其他有着类似诉求的组织团体，以及因耐药细菌而失去了亲人的人们。国会的各种听证会，无论是简短吹风会还是正式会议，我们只要逮着机会就参加并作证。

健康的青年被险恶无情的感染击倒，这样的故事既悲伤又恐怖。一天，华盛顿红皮队的一位职业橄榄球选手布兰登·诺布尔（BrandonNoble）参加了听证会。他是橄榄球界的顶级选手，在场的人们对他都很熟悉。像许多职业运动员一样，他饱受伤病困扰，特别是他的膝盖——他曾去医院修复过撕裂的韧带。这本来是一种相对常规的手术，每年有上千人接受这种手术都安然无恙。但是他却不幸感染了耐受抗生素的链球菌，即抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphlococ cusaureus, MRSA）。尽管接受了多次治疗，他的膝盖关节还是彻底毁掉了。当最终治愈感染的时候，他已经不能正常行走了，职业生涯就此告终。当这位昔日的橄榄球巨星一瘸一拐地走到麦克风前时， 他的损失不言而喻。他后来说道：“在橄榄球生涯中，我遇到过无数可怕的对手，但是从来没有想到最凶险的对手居然是这些肉眼看不见的微生物！”

下一位证人是来自宾夕法尼亚州一个小镇的母亲。她的儿子里基·兰耐特（Ricky Lanetti），原是一名大四的学生，也是橄榄球队队员。他本来正在为即将开赛的国家大学体育协会第三级锦标赛做准备，突然注意到背部有一个地方酸痛。那是一个小小的脓肿，看起来没什么，只比普通的痘痘大了一点。大家都没放在心上，他自己更没觉得有什么，于是继续准备比赛。

然而几天之后，这位年轻人就去世了。死因是从这个脓肿扩散至全身的急性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。他的免疫系统扛不住它们，也没有任何的抗生素可以挽救他。这位母亲的悲伤在沉寂的屋子里回荡。她向我们展示了一张照片，是她和儿子在橄榄球场的合影，她儿子穿着橄榄球队的队服，身材魁梧，比她高出许多。现在，儿子却不在了。

当国会成员讨论某些议题时，他们有时会邀请少数利益相关的团体作为专家团，参加由参议院或者白宫下属的小组委员会召集的特别会议。这些会议在大房间内召开，古典风格的建筑，装饰美轮美奂，象征着民主制度历久弥新的力量，令人肃然起敬。房间里的人按照社会等级有序就坐——国会的专家团坐在前台，他们面前有一张桌子以供证人发言。再往后是等候发言的人，他们挨着国会协助人员以及其他来旁听会议进程的人们就坐。

一场听证会往往有3～4个发言人，由工作人员根据他们讨论的议题而组织起来。国会成员与社会名流首先发言，然后是他们的朋友们，接下来是相关组织。我曾多次就抗生素滥用带来的耐药细菌这一议题在听证会上发言。尽管美国传染病学会是对这个主题最了解、最关切的专业团体，却总是被安排到最后一位发言。到了这个时候，会议已经开了数小时，经过了令人头皮发麻的作证、发言人与国会议员们的自我吹捧，以及中场休息。这时，屋子里的人基本上都走光了——大多数国会成员都已经退场，只有会场主席坚守在主持人的岗位上，为各项国家大事收场。

类似的情节再一次上演。最后，终于轮到我发言了。我准备了讲稿，论证疏通抗生素开发渠道的必要性，并就如何展开这部分工作提出建议。当时在场的唯一一位国会议员是小组委员会主席，一位有着浓重南方口音的长者。还没等我开口，他就说他很高兴能听到关于这一议题的发言。他继续讲道：“就在几周前，我和一个朋友打高尔夫。他跟我抱怨最近老是膝盖疼，说已经联系了一位外科医生进行膝盖替换手术。下一次我再见到他就是在他的葬礼上了。那次手术之后，他感染了抗甲氧西林金黄色葡萄球菌，这要了他的命。就这么简单，没有什么好法子治疗。所以我明白你要说什么。”

当时的会场只有少数几个人在旁听，但是这位国会议员已经把握到了问题的精髓——我们必须要做点什么了。他所在的委员会就立法一事积极回应，这最终成了一个新的联邦法案的一部分——我们要采取措施激励医药公司开发新的抗生素。然而，更加令人尴尬的局面在于，由于我们已经使用了太多的抗生素，一旦耐药细菌感染突然发作，我们可能没有合适的药物可以使用。事实上，这两个问题相互关联，前者为后者推波助澜。

但是，耐药细菌的问题不只是由于我们在人类身上使用了太多的抗生素，它同样与我们如何对待牧场里的动物有关。

注释

64 550万个厨灶：关于1945-1949年间美国繁荣的数据，来自美国公共广播的节目《美国经验》（TheAmericanExperience），特别是其中的一集“美国消费主义的兴起”（TheRiseofAmericanCon-sumerism）。

66因类似于人类病毒而得名：对于人际之间传播的病毒与电脑之间传播的病毒的对比讨论，参见T.M.Wassenaarand M.J.Blaser，“ContagionontheInternet”，EmergingInfectiousDiseases8[2002]：335-336。

66即使是顽固的咳嗽几周之后也会自然消退：关于上呼吸道感染的疾病历史，参见S.F.Dowelletal.，“Appropriateuseofantibiotics forURISinchildren, PartIl：Cough, pharyngitisandthecommon cold”，AmericanFamilyPhysician58[1998]：1335-1342。

69为了避免风湿热：为什么对患有链球菌型喉炎或者疑似链球菌型喉炎的儿童使用抗生素？说来话长。在S.T.Shulmanetal.，（“ClinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementofGroup A streptococcalpharyngitis：2012.UpdatebytheInfectious Diseases SocietyofAmerica”，ClinicalInfectiousDiseases55[2012]：e86-102）里，美国传染性疾病学会的指导意见委员会做出了许多重要的建议，我转述如下：尽管在病程早期接受治疗可以及早治愈A群链球菌（GroupAstrep，简写为GAS）导致的急性喉炎，并降低传染给其他儿童的风险，但是对这种“自愈型”疾病治疗的原因在于预防急性风湿热以及其他综合征。如果儿童或者成人表现出急性喉咙痛并伴有明显的病毒感染症状（包括咳嗽，流鼻涕，声音沙哑，口腔溃疡），他们不建议做A群链球菌检测。关于A群链球菌的诊断性研究通常不适用于3岁以下的儿童，因为他们患急性风湿热的概率极低，而且链球菌型喉炎在这个年龄段发病率非常低。医院实验室的检测确认对于做出准确的诊断非常关键，因为医生往往严重高估了A群链球菌引起喉咙痛的概率。A群链球菌检测阴性结果将支持病毒感染的可能性。该委员会同时申明，目前针对A群链球菌的许多检测并没有充分的证据支持，而且，检测出的携带者并不需要抗菌治疗——因为他们不太可能将这些细菌传播给身边的人，并且患上急性风湿热的概率非常低，甚至为零。

70否则他们将一直采取更保守的策略：美国儿科学会很早就对抗生素使用给出了建议（参见S.F.Dowelletal.，“Principlesofjudi-cioususeofantimicrobialagentsforpediatricupperrespiratorytractin-fections”，Pediatrics101，suppl.1[1998]：163-165）。

最近，他们又做了重要修订：A.S.Lieberthaletal.，“Thediagno-sisand managementofacuteotitis media”，Pediatrics 131[2013]：e964-999。

70治疗64名肺炎患者的惊人疗效：参见W.S.Tillettetal.，“Thetreatmentoflobarpneumoniawithpenicillin”，JournalofClini-calInvestigation4[1945]：589-594。

71美国的医疗人员开出了2.58亿例抗生素：参见L.Hickset al.，“USoutpatientantibioticprescribing，2010”，NewEnglandJour-nalof Medicine368[2013]：1461-1462。

71但是与之前对美国及其他发达国家的研究结果一致：关于抗生素在其他发达国家的使用状况的例子，参见M.Sharland，“Theuse ofantibacterialsinchildren”，JournalofAntimicrobialChemotherapy 60，suppl.1[2007]：i15-i26。

76抗甲氧西林金黄色葡萄球菌：这种细菌感染在20世纪60年代已有报道，其时间几乎就在甲氧西林这种抗生素用于治疗金葡菌不久。当时，这种药物主要用于住院病人，因此，抗甲氧西林金葡菌主要集中于医院里。但是近年来，这种细菌在人群中也开始传播。受金葡菌重度感染而入院急救的患者中间，约80%的都是由于抗甲氧西林金葡菌（参见G.J.Moranetal.，“Methicillin-resistantS.aureusinfec-tionsamong patientsintheemergency department”，New England Journalof Medicine355[2006]：666-674）。这和从前相比是一个巨大的变化。这种耐药细菌的传播速度是如此之快以至于模糊了医院与一般人群的区别。但事实上，两种环境主导的耐药菌株是不同的。抗甲氧西林金葡菌可以分成两大不同类型，各自适应于它们的生态环境，但是都经受着医院以及一般人群中间巨大的抗生素选择压力。

76对手居然是这些肉眼看不见的微生物：布兰登·诺布尔，美国传染病学会网站的报道http：//www.idsociety.org/Brandon_No-ble/。

76国家大学体育协会第三级锦标赛：里基·兰耐特，美国传染病学会网站的报道http：//www.idsociety.org/Ricky_Lannetti/。（内含里基与母亲合照及其母在听证会上的视频）