骨折复位后再次移位

1.口腔颌面损伤的特点

（1）口腔颌面部血运丰富，组织的再生修复及抗感染的能力较强，不仅创口易于愈合；而且外伤后初期清创缝合的限制也较其他部位为宽；伤后达48小时之久的伤口，只要没有明显的化脓感染，在清创处理以后，仍可做初期缝合。清创术中应尽可能保留组织，甚至离体组织。如部分耳、鼻组织经处理后复位缝合，仍有存活的可能，但由于血运丰富，创口出血较多，也容易形成血肿，特别在组织较疏松的口底、咽旁、舌根等处，容易因血肿、组织水肿而影响呼吸通畅或造成上呼吸道梗阻，应予特别注意。

（2）口腔颌面部有较多的腔窦：如口腔、鼻腔、眼眶、副鼻窦等，常有细菌滋生，如果创口与窦腔相通，容易引起感染。因此在清创处理时，应尽早并尽可能地关闭与腔窦相通的创口，以减少可能发生的感染。

（3）口腔内的颌骨上有牙齿，颌面部损伤时，可能伴有牙外伤脱落作为异物穿入附近组织而致感染，或坠入呼吸道而影响呼吸，临床上处理时应予注意。此外，颌骨骨折移位时，会引起咬合关系错乱，破坏牙的咀嚼功能，因此在治疗颌骨骨折时，应以恢复正常咬合关系为重要标准，而牙则常被用来作为固定颌骨的条件。

（4）颌面部的一些重要组织如腮腺、面神经等有可能被损伤而引起涎瘘、面瘫等并发症，清创时应注意处理。

（5）口腔颌面部紧接颅底，外伤时可能并发颅脑损伤，如脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等。因此，要特别注意询问伤情，观察病人的神志和生命体征，做必要的神经系统检查，便于及时发现问题或请神经外科医师会诊处理，以免延误治疗。

（6）口腔是消化道的入口，伤后和治疗期间常影响病人进食，所以必须注意选用适当饮食和进食方法以维持病人的营养。此外，口腔又是呼吸道的上端，伤后可能因组织移位、血肿、水肿、异物、血凝块、分泌物等的堵塞而影响呼吸道通畅，因此，要特别注意防止和及时处理窒息。

（7）面部畸形：颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，加重病人的思想和心理负担，应尽量努力恢复其外形。

2.颌面部损伤的急救原则　关键在于早期发现、及时处理。急救的基本原则如下：

（1）窒息：由于因骨碎片、碎牙、异物或血凝块等造成的阻塞性窒息，应及时掏出或吸出堵塞物，并改变体位。对因舌后坠引起的窒息，应及时将舌拉出口腔外，对上颌骨骨折片移位而影响呼吸者，应将骨折片复位。对因咽部肿胀压迫呼吸道的损伤，从鼻腔或口腔插入任何形式的通气导管以解除窒息。对于吸入性窒息的急救，则应立即施行气管切开术。

（2）休克：创伤性休克的处理原则是镇静镇痛、止血、输液等，可用药物协助恢复和维持血压。对失血性休克，则应采取止血、快速输血及补足血容量3条根本措施。

（3）出血：应根据损伤部位，出血性质（毛细管、静脉、动脉）以及现场条件，采取包扎止血、填塞止血、指压止血、结扎止血、药物止血等措施。在这些方法不能达到止血目的时，应做颈外动脉结扎术。

（4）合并颅脑损伤：均应卧床休息，暂不做不急需的检查或手术，以减少搬动。有脑脊液鼻漏或耳漏时，严禁做填塞或冲洗，以免引起颅内感染。此外，对颅脑损伤的患者要严密观察其神志、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的变化。如有颅内压增高时，应控制出入水量并应用20%甘露醇、50%高渗葡萄糖，以减轻脑水肿，降低颅内压。对烦躁不安的伤员，可给予适量的镇静剂，但一般禁用吗啡，以免抑制呼吸，引起呕吐，增加颅内压，如有颅内血肿形成等情况，应及时请专科会诊。

（5）防治感染：有条件时，应尽早进行清创缝合。在战地或野外等处，应早期包扎创口，以隔离继续污染。除了应用抗生素外，还需予以注射破伤风抗毒素。

（6）包扎和运送：包扎应达到保护创面、减少唾液外流，暂时性固定的作用。运送时一般采用侧卧位、昏迷病员应将额头垫高采用侧卧位，以利引流及防止舌后坠；运送过程中要注意保持呼吸道通畅，严密观察伤情变化，防止窒息、休克等情况的发生。

3.口腔颌面部软组织损伤的类型

（1）擦伤：皮肤表层破损，少量出血，创面常附着泥沙或其他异物，十分疼痛，治疗主要是清洗创面，除去附着异物，防止感染。

（2）挫伤：皮下及深部组织遭受损伤而无开放创口，常有组织溢血，形成瘀斑，甚至血肿，局部组织皮肤变色，肿胀和疼痛。治疗主要是止血止痛，预防感染，促进血肿吸收，恢复功能，早期可冷敷和加压包扎止血，1～2天后可用热敷，理疗或以中药外敷，促进血肿吸收及消散。

（3）刺、割伤：这类损伤的皮肤和软组织已有裂口，刺伤多为盲管伤、切割伤创缘整齐，伤及大血管时可大量出血，治疗应及早清创缝合。

（4）撕裂或撕脱伤：较大的机械力量将组织撕裂或撕脱，创缘多不整齐，皮下组织及肌肉均有挫伤，常有骨面裸露。治疗：撕裂伤应及时清创，复位缝合。撕脱伤，6小时内撕脱的皮肤可利用的可削成全厚皮片再植，如组织已不能利用者，切取健康组织皮片游离移植消灭创面。

4.颌面部损伤的清创缝合

（1）冲洗创口：细菌在进入创口6～12小时，多停留在损伤组织的浅部位，在麻醉下用大量生理盐水或1%～3%过氧化氢冲洗创口，用纱布反复擦洗，尽可能消除创口内的细菌和异物。

（2）清理创口：原则上尽可能保留颌面部组织，即使完全离体，也应索取缝合原位，进一步去除异物。

（3）缝合：颌面部血运丰富，组织再生力强，伤后24～48小时，均可在清创后严密缝合，超过48小时无感染者，充分清创后仍可严密缝合。缝合时首先要缝合、关闭与口、鼻腔和上颌窦相通的创口，对裸露的骨面应争取用软组织覆盖，较深的创口，消灭死腔。

5.舌部创伤缝合的原则

（1）尽可能地保持舌的纵长度。当舌的创口较大或如有一侧大缺损时，不可将舌尖弯向后方与舌体的创缘缝合。缝合时应宁窄勿短，设法保持舌的长度，以免造成舌过短，日后发生舌的运动障碍。

（2）遇复合伤时，首先缝合舌创面。当包括舌在内的邻近两种以上组织损伤时，如舌腹面和口底黏膜，或者舌侧面和临近牙龈部有创伤并组织缺损的情况下，应首先缝合舌创面。其他组织创面的缺损，可以游离植皮或利用就近的组织瓣进行修复。

（3）粗浅、远距离、深密缝合的原则。在缝合过程中或缝合后，因舌组织较脆，容易断裂；舌的活动度大，又常会撕裂；舌血运丰富，往往造成术后出血。因此，应采用较粗的丝线缝合。针孔距创缘远在0.5cm以上。进针的时候要深一些，以便多带一些舌肌组织。针间距离要密一些，必要时加用褥式缝合法。

6.牙槽突骨折固定术的适应证、操作方法及术后处理

（1）适应证：①骨折局限于牙槽突区；②骨折线两侧有牙。

（2）操作方法：①将移位的牙槽骨恢复到正常解剖位置；②将牙弓夹板弯至与牙弓一致的形态，再用结扎丝固定夹板；③复位固定后进行调。

（3）术后处理：①保持口腔卫生，预防感染；②固定4～6周后拆除牙弓夹板；③3个月后，根据牙髓活力测验，对牙髓坏死的牙做根管治疗。

7.颌骨骨折的临床表现

（1）肿胀：颌骨骨折时一般均伴有挫伤或皮肤损伤。因此，由于血管和淋巴管的断裂，伤后会很快地在面部或骨折线附近出现程度不同并逐渐加重的肿胀。

（2）疼痛：颌骨骨折时骨断端由于互相摩擦，可以发生较剧烈的疼痛，尤其在骨膜受到刺激时疼痛加重。这在患者意欲开闭口活动时，表现得尤为明显。由于骨折处常是最为疼痛之处，所以临床上根据疼痛点，就可以大致确定出骨折的部位。

（3）麻木：上颌骨折损伤眶下神经时，可伴发同侧上唇、鼻部、眶下部的麻木；下颌骨折时常有下齿槽神经损伤，而伴发同侧下唇麻木感。

（4）出血及瘀斑：颌骨骨折时，口腔、鼻腔、上颌窦腔内、结膜下常合并出血、颌骨组织并发溢血现象。由于皮下出血，常可形成瘀斑。

（5）牙齿咬合错乱：根据不同部位的骨折而发生早接触，反或开等，牙齿与牙龈和颌骨紧密相连，故颌骨骨折时常同时有牙龈撕裂伤、牙折、牙齿松动或脱位等并发症的出现。

（6）流涎：颌骨骨折时，由于开闭口活动受限、唇、舌功能也受到影响，又由于食物滞留，吞咽不便等因素，常造成涎液滞留并发生外溢。

（7）张口受限：颌骨骨折后，由于疼痛、咀嚼肌运动失调和反射痉挛，以及骨折片移位或颞下颌关节损伤等原因，常出现张口受限。特别是下颌骨骨折时，对张口运动的影响更大。

（8）局部功能障碍：颌骨骨折时，可因骨折片的移位而影响呼吸、咀嚼及吞咽功能。舌后坠、口腔、咽部组织的水肿和疼痛，也可影响到呼吸及吞咽运动。此外，由于颌骨骨折并发的咬合错乱，更不能行使正常的咀嚼功能，眼球下陷出现复视。

8.上颌骨骨折的临床分型　上颌骨的腔窦与骨缝裂隙等处都是比较薄弱的部位，易在外力作用下发生骨折，临床可分三型。

（1）Le FortⅠ：即低位骨折。骨折线相当于下薄弱线：从梨状孔下部开始，在牙槽突底部与上颌结节的上方，水平向后延伸至翼突。骨折线之间仅靠口、鼻腔与上颌窦的黏膜相连接，因此骨折段呈现明显的活动度。

（2）Le FortⅡ：即中位骨折。骨折线相当于中薄弱线：横过鼻梁，沿眶内壁向下到眶底，经颧骨下方到达上颌骨后方的蝶骨翼突。此型常有鼻及眶下缘的变形畸形。

（3）Le FortⅢ：即高位骨折。骨折线相当于上薄弱线：横过鼻梁，眶窝及颧骨上方，向下后达翼突。使上颌骨、颧骨与颅骨之间形成完全的颅面分离。此型常伴颅脑损伤、颅底骨折、耳鼻出血或脑脊液漏等并发症。

9.下颌骨骨折骨折段移位的几种情况　影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素有：①附着肌的牵拉作用等；②骨折线方向和倾斜度；③骨折的部位、外力的大小和方向；④骨折段是否有牙。其中各咀嚼肌的牵拉作用又是主要因素。常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同情况的骨折段移位。

（1）颏部骨折：如为单发的正中骨折，由于骨折线两侧肌牵引力量相等，常无明显移位。如为双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向下后方退缩；如为粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段可向中线移位，使下颌牙弓变窄。后两种骨折都可使舌后坠，有引起呼吸困难，甚至窒息的危险。

（2）颏孔区骨折：一侧颏孔区骨折时，前骨折段因所附降颌肌群的牵引而向下方移位，并稍偏向外侧；后骨折段则因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠。

（3）下颌角部骨折：骨折线正位于下颌角部时，两个骨折段上都有咬肌与翼内肌附着，骨折段可不发生移位。如骨折线位于这些肌附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵引，向下内移位，而后骨折段则因升颌肌群的牵引而向上前移位。

（4）髁状突骨折：多数发生在翼外肌附着下方的髁颈部。折断的髁突由于受翼外肌牵引而向前、内移位，仍位于关节囊内。但如关节囊破裂，髁突可从关节窝内脱位而向内、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度与外力撞击的方向及大小有关。个别情况下，髁突可被击入颅中凹。

单侧髁突颈部骨折，可见患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧做侧颌运动。由于升颌肌群的牵拉而使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开。双侧髁状突颈骨折者，下颌不能前伸运动，前牙开明显，侧运动受限，可能合并有不同程度的脑震荡。

10.颌骨骨折的治疗原则

（1）处理时机：颌骨骨折患者应及早进行治疗，如全身情况不佳，应以抢救生命为首要任务，待全身情况稳定后，再行颌骨骨折的处理。

（2）合并软组织伤的处理，清创后，先缝合口内创口，关闭与窦腔相通的伤口，再做骨折固定最后缝合外部创口。

（3）骨折线上的牙：应尽量保留，但该牙齿已松动折断，龋坏应予拔除，以防骨创感染，儿童期颌骨骨折恒牙胚暴露并已有感染可能者，也应拔除。

（4）骨折段的正确复位和可能的固定，骨折段应尽早进行复位和固定，以恢复患者原有的咬合关系，如骨折端发生纤维性错位愈合，可借助弹性的牵引的力量使之逐渐复位，下颌骨骨折一般应固定4周左右，上颌骨骨折可固定3周左右。

（5）促进骨折愈合的局部与全身治疗，全身应使用抗生素以防治感染，局部外敷中草药，促进血肿消散，促进骨折愈合。

11.儿童颌骨骨折的特点及处理方法

（1）儿童颌骨骨折的特点：①儿童处于骨骼的生长发育期，颌骨骨折多由跌倒或碰撞所引起，骨折大多属于“绿枝”骨折，即骨膜还保持着它的完整性；②儿童的牙齿处于混合牙列阶段，乳牙较短，且多不牢固，不利于固定；③检查及处理时往往哭闹，不易合作。

（2）处理时应注意的问题：

①复位的时间越早越好，不得超过5天。不然，由于儿童的骨骼生长较快，复位起来会有困难。

②复位过程中如有困难时，对于关系的要求不必像成人那么严格。因为以后随着乳牙的脱落和恒牙的萌出及移动，关系尚可自行调整。

③如骨折的移位不大，可应用头－颏固定法，这种较为简单的固定法易为儿童所接受。但若需要采取不锈钢丝结扎法，特别在切开复位法时，应注意慎勿损伤正在萌出的恒牙或恒牙胚。

④儿童骨折愈合快。因此，固定的时间不必像成人那么长。一般说来，3～5周即可。

⑤下颌骨的髁状突是个比较脆弱的部位，儿童下颌骨的生长发育的骨化中心就在此部。而儿童因跌倒所引起的颌骨骨折常易合并髁状突的骨折甚至断离，日后造成的关节强直会影响到下颌的发育而形成畸形，致成终身残废。特别是儿童主诉常不完全，临床上容易忽略。因此，儿童的颌骨骨折不论发生在任何部位，尤其是小儿如有跌撞于颏部，或并发有下颌关节部位的肿胀或压痛时，检查者一定要考虑到髁状突并发有间接骨折的可能性，并对髁状突部位进行详细检查，及时处理，严密观察。

12.髁突骨折的治疗原则

大多数髁状突骨折采用保守治疗，即在手法复位后行颌间固定，或在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位，使下颌骨下降，髁突复位，恢复咬合关系。即使未完全复位，其因功能需可自行调整，对髁状突明显移位，用非手术治疗未能使髁突及下颌骨恢复咬关系者应手术切开复位、固定。髁状突是粉碎性骨折者，在清创时可将粉碎的或断离的髁突摘除，争取早期愈合，以防因关节区瘢痕增生，挛缩后发生纤维性或骨性关节强直。

13.颧骨合并颧弓骨折的临床表现

（1）患部塌陷畸形、颧骨、颧弓骨折后，由于骨折段发生下内移位，颧部可出现塌陷畸形。

（2）张口疼痛和受限：因骨折内陷移位，压迫颞肌或下颌骨喙突，常导致张口疼痛和受限。

（3）眶周瘀斑：由于颧骨壁受到损伤，眶周皮下和眼睑，结膜下呈现明显的出血性瘀斑。

（4）患侧复视：颧骨构成眶外壁和眶下缘的大部分，颧骨骨折移位后，眼球周失去支持，眼肌或韧带发生撕裂，移位等导致发生移位，而出现复视。

（5）患侧鼻孔出血：颧骨骨折如合并上颌窦外壁的损伤，易造成窦内黏膜破裂而从鼻道流出血液。

（6）神经症状：损伤眶下神经，可引起眶下区皮肤的麻木感。如伤及面神经的颧支，则可出现眼睑闭合不全。

14.颌骨骨折的愈合过程及临床意义

（1）颌骨骨折的愈合是一个连续发展的过程，可分为以下四期：

①血肿形成期：骨折部位的骨膜、骨皮质及周围软组织中的血管破裂出血，在折断部位形成包绕性血肿和纤维素的沉着。血肿常于伤后4个小时即可凝固。

②机化期：在骨折后24～48小时，无菌性炎症变化及渗出不断加剧，炎性细胞大量浸润，积极参与了对坏死组织的吞噬和清除活动；同时，骨折断端的骨外膜开始增生、肥厚，骨外膜内层的细胞增殖，细胞和毛细血管迅速长入血肿内。增生的细胞主要是梭形的成骨细胞，产生骨样组织，形成新生骨。

③骨痂形成期：骨折后6～7天，机化的血块逐渐变为骨样组织，即骨痂形成。

④成骨形成期：骨折后2周，骨样组织不断有钙盐沉积，使基质发生钙化，逐渐转变为坚实致密的骨组织。此外，在骨膜附近处由骨膜细胞增生并分化形成软骨组织，也同样逐步为骨组织所代替。这样，使骨折断端为完全成熟的骨组织融合连在一起。最初形成的骨小梁，排列很不规则，以后通过功能的适应，不需要负重的骨小梁萎缩，负重的骨小梁肥大，从而使骨组织重新改建。所以如果骨折愈合良好，无论在结构上或功能上，都可完全接近正常。

（2）临床意义

①骨膜在骨折的愈合过程中，起着重要的作用。因此在处理骨折时，应特别注意保护骨膜，以免再受不必要的损伤。凡有可能损伤骨膜的操作及措施，如暴力手法复位或粗暴的手术操作等，都应避免，骨膜组织保护得好，就能促进骨折的愈合；反之，可能发生迟缓愈合、不愈合等情况。

②在治疗过程中，应早期防止血肿扩大。因为虽然血肿是骨折后不可避免的病理变化，但如血肿过大，局部就会发生血液循环障碍，影响到骨膜中成骨细胞的增生，推迟骨折线两边骨痂的会合。

③骨折的愈合与是否并发感染有关。所以在处理时，清创要彻底。要将异物，牙片等容易引起感染的因素去除。感染可引起局部长期充血和化脓，不仅不利于愈合，还可使原有骨质及周围组织受到更多的破坏。

15.单颌固定术的操作及术后处理

（1）操作要点

①利用骨折线两端的两个牙齿，每个牙齿的牙间隙内都穿过一根0.5mm的软不锈钢丝，先从颊侧穿过牙齿的远中牙间隙，绕过牙颈部舌侧再由舌侧从近中牙间隙穿出颊侧，用持针器夹住钢丝的两端，一律按顺时针方向将钢丝结扎在各个牙颈部。

②将错位的骨折段手法复位。

③然后将骨折线两侧两个牙的结扎钢丝，再远近交叉拧成一股粗丝，将残端拧成圆圈。

（2）术后处理：①使用颅颌绷带；②保持口腔清洁；③术后4～6周拆除结扎钢丝。

16.颌间牵引复位固定术的操作及术后处理

（1）操作要点

①将带钩牙弓夹板安放在牙颈部，分别用不锈钢丝结扎在尖牙、前磨牙或磨牙上，结扎丝末端应弯成环形而埋于夹板之下。

②将挂钩用血管钳弯向唇、颊侧，使之与牙成30°，以免夹伤牙龈。

③用小橡皮圈套在上、下颌牙弓夹板的挂钩上，做弹性牵引复位，橡皮圈牵引方向应与骨折段移位肌肉牵引方向相反，橡皮圈可用输液用乳胶管横截剪成。牵引方向和牵引力可改变小橡皮圈的位置和数目可加以调整，使咬合关系精确对位。

④可在每侧所悬挂的橡皮圈中，连续穿过一根粗丝线，将其两端牵出口外，用胶布粘固在面颊部皮肤上，遇有紧急情况时，用力牵拉粗丝线，即可迅速全部拉脱橡皮圈，即可张口。

（2）术后处理

①双发性或多发性下颌骨折，需固定4～6周，复位固定2周后，可取下橡皮圈，清洁牙龈或进食后再重新挂上，并逐渐减少牵拉橡皮圈的数目，最后改为单颌固定。

②根据临床愈合和X线片情况，拆除夹板。

③在改为单颌固定时即可做张口训练。

17.颌间牵引复位固定术的适应证及术前应准备

（1）适应证：①凡上颌骨、下颌骨骨折段剩余的健康牙齿，均应用颌间弹性牵引复位，以对准正常咬合关系；②髁状突骨折，不论非手术或手术治疗者。

（2）术前准备：①摄X线片，确定骨折部位及有无移位；②去除牙结石，清洁口腔；③备好钢丝、带钩牙弓夹板及橡皮圈。