颞下颌关节强直

1.颞下颌关节紊乱病的病因　颞下颌关节紊乱病的发病原因比较复杂，目前尚未阐明，一般认为与以下因素有关：

（1）精神因素：患者常常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动，以及失眠等精神症状，这些症状与咀嚼肌痉挛有关。

（2）咬合因素：研究表明与关节间存在着形态和功能相协调一致的关系，此病患者有明显的关系紊乱。

（3）关节负荷过重：正常情况下骨质的吸收和修复是平衡的，在咀嚼功能过度时，关节负重超过了生理限度，构成对关节的损伤。

（4）单侧咀嚼习惯：工作侧髁状突主要做转动运动，而非工作侧则主要做滑动运动，长期的功能不同，影响两侧颌骨的发育和肌力量的平衡。

（5）损伤：外伤或咀嚼过程中突然咬到坚硬异物时，可造成肌、韧带和关节损伤。

（6）突然的寒冷刺激，两侧下颌发育不对称及不良姿势，可造成头颈部肌功能紊乱，影响下颌骨正常位置。

2.颞下颌关节紊乱病的临床表现　颞下颌关节紊乱病的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱阶段，结构紊乱阶段，关节器质性破坏阶段。这三个阶段显示了疾病的早期、中期和后期。早期的功能紊乱有的可自愈或经过治疗后痊愈，本病虽然病期较长，但是有自限性，一般不发生关节强直。其临床表现主要有以下三个症状：

（1）下颌运动异常：开口度开口型的异常，开闭口运动出现关节绞锁等现象。如两侧翼外肌功能亢进，在开口运动时，发生半脱位使开口度过大，关节盘后区损伤，则开口度过小，一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位，可出现开口型偏向患侧，关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁状突做一个特殊动作，绕过关节盘后才能大开颌运动，则出现关节绞锁症状。

（2）疼痛：表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛，病程迁延的患者常有关节区发现酸胀，咀嚼肌容易疲劳，关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织有压痛。

（3）弹响和杂音：开口运动中有弹响音、破碎音、摩擦音。

（4）本病还常伴有各种耳症、眼症等其他症状。本症无特异性治疗，常以非手术对症治疗。

3.急性颞下颌关节前脱位的临床表现及治疗

（1）临床表现

①双侧脱位的表现：a.下颌运动失常，呈开口状，唾液外流。发音、咀嚼及吞咽困难；b.前牙开、反；c.下颌前伸，二颊变平；d.髁状突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，颧弓下可触及髁状突。

②单侧前脱位者，开闭口困难，健侧后牙是反，患侧早接触。

（2）特殊检查

①X线片：双侧颞下颌关节正位、侧位片可确诊。

②三维CT重建：三维CT可明确诊断。

（3）手法复位

①如患者过于紧张，可给予镇静剂或行咀嚼肌神经封闭。

②复位方法：a.口内法。二拇指缠纱布放在下颌磨牙面上，其余手指握住下颌体部下缘，拇指下压，余手指向后上方用力使关节复位。b.口外法。拇指放在髁状突前缘，将髁状突向下后方挤压，同时以示、中指托住二下颌角，以无名、小指托住颌体下缘，使下颌角部和下颌体部推向上前方，使髁状突复位。c.颌间复位法。将一圆木棒（直径5～10mm）置入上下磨牙面，左手用力托颏部，右手旋转木棒前方，使关节复位。

③复位后须固定下颌2～3周，限制下颌运动，使关节周围组织得以康复。

4.颞下颌关节复发性脱位的病因及临床表现

（1）病因

①急性前脱位后未及时、适当地治疗，致关节韧带、关节囊松弛。

②长期翼外肌功能亢进，髁状突运动过度，使关节诸韧带，关节囊松弛。

③老年人、肌张力失常、韧带松弛等也可发生顽固性、反复性脱位。

（2）临床表现

①可单侧或双侧。

②在大开口时，突感下颌骨运动障碍，前牙开。

③发作频繁，有的可自行复位。

④关节造影可见关节囊扩大，关节盘诸附着松脱。

5.各型颞下颌关节紊乱综合征的鉴别

6.颞下颌关节强直的病因　颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。颞下颌关节强直分二类：关节内强直，指一侧或二侧关节内发生病变，造成关节内的纤维性或骨性粘连；关节外强直，指关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织粘连。关节内强直多数发生在15岁以前的儿童。

（1）炎症：关节内强直多由于邻近器官化脓性炎症扩散而来，也可由全身疾病导致脓毒血症、败血症后引起的血源性化脓性关节炎所致。关节外强直过去以坏疽性口炎为常见病因。

（2）损伤：关节内强直可由髁状突颈部骨折、产钳损伤引起。关节外强直可由骨折后，上下颌间瘢痕挛缩所致。颜面大面积Ⅲ度烧伤、放射损伤等也可引起关节外强直。

（3）类风湿关节炎：由类风湿关节炎所致的关节强直已少见。

7.颞下颌关节强直的临床表现及治疗

（1）临床表现

①开口困难，病史较长，表现为进行性开口困难或完全不能开口，纤维强直可稍有开口活动，而骨性强直则完全不能开口，触诊示髁状突活动轻微或完全无活动。

②面下部发育障碍、畸形：多发生于儿童，表现为颜面二侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌升支短小，相应的面部反而丰满，健侧下颌显得扁平，狭长。双侧强直后，下颌后缩形成特殊的小颌畸形。

③关系紊乱：下颌骨发育障碍使面下部垂直距离变短，牙弓小而窄，造成咬合关系明显错乱。

④髁状突活动减弱或消失。

（2）治疗

①关节内强直：治疗关节内强直手术有髁状突切除术及颞下颌关节成形术。

②关节外强直：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如术中缺损面积大，应同期用皮片或游离皮瓣移植修复。

术后开口训练，术后开口练习对防止复发有一定意义。一般术后7～10天（如行植骨术可至术后2周）即做开口训练。

8.颞下颌关节强直的病理及X线检查

（1）病理

①关节内强直有两种情况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直先在关节窝、关节结节和髁状突面的纤维软骨，以及关节盘逐渐破坏，最后相互间完全被纤维结缔组织愈着。骨性强直是纤维强直进一步骨化所致，使关节结构甚至乙状切迹、下颌升支与颧弓融合成一致密骨痂。

②关节外强直：主要由于上、下颌间组织坏列脱落，大量结缔组织增生形成挛缩的瘢痕。有的瘢痕内还有不同程度骨化现象。

（2）X线检查

①关节内强直：骨性关节强直X线表现为正常关节骨结构形态完全消失，由一个致密的骨性团块所代替。纤维性强直表现为关节骨性结构不同程度的破坏，形态不规则，关节间隙模糊不清。

②关节外强直：示关节骨性结构和关节间隙无明显异常改变，颧骨后前位片上可以看到颌间间隙变窄。