儿童口腔学

1.患儿就诊时常见表现及诊治注意事项

（1）常见表现：在儿童牙科的临床工作中，所遇到的患儿大致可分为三种类型。一是紧张型，这类患儿往往性格柔弱，紧张胆小，初次就诊时显出恐惧感。有的在治疗过程中，表现出虽哭但不抗拒和乱动。二是娇美型，往往是处于娇生惯养之环境中，就诊时不愿离开家长，撒娇又会使家长显出难舍难分，难以开始诊疗工作。第三种类型是骄横型，多为任性、较壮的患儿，以男性为多。此类患儿常是曾在牙科诊治的接触史中留下剧烈疼痛的印象；或是患牙局部炎症严重，正处于持续性疼痛或软组织肿胀之中，往往极力抗拒医护人员的诊治，表现为拒不张口、大吵大闹等。

（2）注意事项

①态度和语言：儿童牙科的医护人员在接待患儿时尤应以亲切、和蔼、耐心的态度处之，在交谈中尽可能用一些儿童喜欢的有亲切感和易理解的语言，而不是以生硬的、命令式的和适用于成人的语言。

②环境安排：儿童牙科的诊治环境应尽可能按儿童的心理消除其在诊室中之恐惧感。可以在候诊处安置玩具、图书、画报，并配有音响及电视机，不时播放儿童歌曲及卫生宣传教育动画片、录像片等，似一小小的儿童乐园。在诊室内可挂贴一些图画或小玩具，为冷色调的诊疗室增加彩色、活跃的气氛，并能分散患儿在治疗时的注意力，减轻紧张度。医护人员的工作服，在衣料颜色的选择上也可考虑不局限于一般的白色，以增加患儿的亲切感。

③操作技术：在儿童牙科的临床工作中，医护人员的操作技术是获取患儿依赖的重要关键之一。医护人员应熟悉诊治中有关的解剖、组织、生理等知识，操作轻巧，尽可能避免使患儿疼痛，难以接受的动作。在诊治过程中尤应注意将器械等置于患儿视线之外。

2.牙齿生长发育的分期及特点

（1）胚芽期：指妊娠头2个月，是受精卵细胞增殖和分化期外胚层、内胚层、中胚层已经分化形成，来自外胚层的牙板已出现，此时乳牙胚已经发生。该期最易受基因变异和环境有害因素的影响，严重刺激可引起流产，轻度刺激已诱发先天畸形，如导致无脑儿或唇、腭裂。

（2）胎儿期：其特点是组织器官的迅速生长和功能渐趋出现腭盖形成，侧腭突和前腭突闭合，口腔与鼻腔分开，乳牙钙化开始。此期母亲钙、磷、维生素缺乏，可使乳牙钙化受影响，出现乳牙釉质发育不良。

（3）新生儿期：胎儿在母体内寄生的结束，由宫内活转变为宫外的新环境，新生儿为适应新环境的变化，要经历着自身一系列的生理功能的变化，这一变化在乳牙钙化进程上留有较明显的横线称为新生线。

（4）婴儿期：是指出生后第一年，特点是此期的生长速度快和由母体得来的被动免疫逐渐消失，后天获得性免疫尚未完全建立，易患传染性疾病。营养紊乱或疾病均可导致乳牙的萌出迟缓，恒牙的釉质发育不良。

（5）幼儿期：3岁时乳牙全部出齐，但牙齿钙化程度低，极易引起龋坏，故此期在正确教养下可开始培养小儿口腔卫生习惯，控制含糖量和进糖的次数。另外此期儿童的活动能力明显较前增强，易出现意外，乳牙外伤多发生在这个年龄。

（6）学龄期：儿童颅脑的发育与成人无大区别，淋巴系统的发育处于高峰期，由于呼吸道的感染，使扁桃体肥大或咽部腺样体增生常影响儿童呼吸道的通畅，出现张口呼吸，久之易形成患儿开唇露齿的颌面畸形。

（7）青春发育期，特点：身体骨骼，包括颜面骨骼出现第二次快速生长。

3.牙列临床分期

（1）无牙期：从出生至6～8个月，乳牙尚未萌出。

（2）乳牙列形成期，出生后6～8个月至3岁，这一时期从乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。

（3）乳牙列期：3～6岁，乳牙列完成至第一恒牙萌出期。

（4）混合牙列期：6～12岁，乳恒牙替换时期，口腔内既有乳牙又有恒牙。

（5）恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。

4.儿童时期的几个牙列阶段

（1）乳牙列阶段：从乳牙开始萌出列到恒牙萌出之前，6个月至6岁。乳牙是幼儿的咀嚼器官，咀嚼功能的刺激，可以促进颌骨和牙弓的发育，是保持颅骨和牙弓正常发育，使恒牙能够正常排列的一个条件，故认为乳牙是暂时牙，将来要替换而不重视保护是十分错误的，乳牙龋的早期发现，早期治疗是防止乳牙早失造成恒牙错畸形的步骤。

（2）混合牙列阶段：恒牙开始萌出，乳牙依次替换，到乳牙替换完毕为6～12岁。此期是儿童颌骨和牙弓主要生长发育期，也是恒牙建立的关键时期。预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常是这一时期的重要任务。

（3）年轻恒牙列：全部乳牙替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。12～15岁。第一、二恒磨牙窝沟龋的病发率很高，因此，尽可能保护、保存第一、二恒磨牙是这一期的突出课题。

5.儿童乳牙发育过程与其年龄的关系

乳牙发育时间表

6.牙齿发育过程的分段　Nolla（1960）把X线片上的恒牙钙化过程分成10个阶段。现在已成为临床常用的评估牙齿发育程度的参考指标。其中有几个阶段特别重要，即第2阶段牙冠开始钙化。如果X线片有牙囊存在，而且看到钙化的牙尖，则可判断牙胚的存在。第6阶段牙冠形成，牙齿发育到此阶段，说明釉质的钙化已经完成，并进入牙根发育期，牙齿开始向面移动。第8阶段牙根形成2／3，此时，牙齿的大部分已在龈黏膜下，或已经穿破牙龈暴露在口腔内，即牙齿开始临床萌出阶段。第10阶段牙根形成，说明牙齿发育成熟，已不再有萌出潜力。此后牙齿的继续萌出，是牙齿磨耗后的牙高度补偿性萌出，不是牙齿的发育问题。

7.儿童恒牙发育过程与其年龄的关系

恒牙发育与年龄的关系

（续　表）

8.牙列与咬合建立的分期　小儿从无牙、替牙和恒牙，不断地生长发育，牙列和咬合在不断变化，这些变化属生理变化，不应当做错处理。

（1）无牙期（乳牙萌出前期（ⅠA）期）：此期口腔内无乳牙萌出，上下颌有较厚的龈垫，此时的上下颌关系仅相当于第一乳磨牙处有上下颌接触，余部分均无接触，正中观察有一颌间间隙，下颌只有前后运动。

（2）乳牙咬合完成前期（ⅠC期）：从出生后6～7个月牙齿开始萌出到2岁半左右全部乳牙萌出，随着乳切牙的萌出，前牙部的颌间间隙消失。这一时期颅骨生长较快，面部变化明显。

（3）乳牙咬合完成期（ⅡA期）：从2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出为乳牙咬合完成期，随着颅面和恒牙胚的发育，乳牙发生一些变化。

①乳牙列的生理间隙：乳牙间大多存在生理间隙，临床可见到随着增龄变化，生理间隙变大，另外在上颌乳侧切牙与乳尖牙之间，下颌乳尖牙与第一乳磨牙之间存在灵长类动物特有的灵长间隙，这些间隙的出现有利于未来恒牙的萌出与排列。

②牙弓的发育变化：乳牙咬合完成期的咬合关系相对比较安定，随着恒牙胚的发育，尖牙之间的距离增宽及第一乳磨牙前牙弓长度减小。

③第二乳磨牙末端平面，建初期，下牙弓微处于远中位置，上下乳磨牙以同名牙尖相对，以后因下颌弓向前移的速度大于上颌弓，才逐渐建立中性关系。

④乳牙切缘和面的磨耗，初萌乳牙根发育未完成，间高度不足，呈深覆，随着下颌牙弓的向前移动，与上颌切牙呈对刃式极浅的覆覆盖关系。

（4）第一恒磨牙或切牙萌出的开始期（ⅡC期）：儿童6岁左右，第一恒磨牙萌出，颌骨的长度、宽度和高度以及牙弓都显著地生长发育。

①第一恒磨牙的关系：第一恒磨牙建初期是尖对尖的远中咬合关系，并非真正的远中错关系，此种关系可以通过进一步发展成中性关系。

②第一恒磨牙的萌出：开始萌出时，上颌第一恒磨牙牙轴向远中倾斜，下颌第一恒磨牙冠轴向近中倾斜，上下第一恒磨牙与第二乳磨牙之间存在间隙，随着萌出，上颌第一恒磨牙牙冠轴向近中倾斜，下颌第一恒磨牙牙冠轴与咬合平面垂直，紧贴于第二乳磨牙远中。

（5）第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期（ⅢA期）：这一时期第一恒磨牙萌出结束，恒前牙相继萌出，牙弓长度、生理间隙、牙齿排列发生一系列变化。

①尖牙间距增加，即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离增加。

②磨牙间距的变化，磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离，上颌磨牙间距均有所增加，下颌无明显增加。

③牙弓向前生长，即在乳中切牙或恒中切牙的切缘唇侧连线，和两侧第二乳磨牙或第二前磨牙的远中面做一连线，通过两中切牙之间做直线与以上两连线相交的牙弓长径，在恒切牙萌出时，上下颌牙弓长径均稍有增加。

④切牙向远中萌出，上颌恒中切牙初萌时，牙间出现较大的间隙，牙冠常常向远中倾斜，恒侧切牙，冠向侧方歪斜，待侧切牙、尖牙完全萌出后，间隙会自行消失，切牙的长轴可以调整而排齐。

⑤下切牙拥挤现象：恒切牙萌出初期，可能出现轻度的拥挤，以后随着颌骨和牙槽尖的生长会有所改善或消失。如果此期牙列拥挤不能改善，以后由于后牙的萌出压力，拥挤会更加严重。

（6）侧方牙群替换期（ⅢB期）

①乳恒牙侧方牙群牙冠近远中之差，指恒尖牙大于乳尖牙，第一乳磨牙上颌小于第一前磨牙，下颌大于第一前磨牙，第二乳磨牙大于第二前磨牙，故正常乳牙侧方牙群牙冠近远中径大于恒牙侧方牙群，存在有剩间隙，此间隙有利于第一恒磨牙在侧方牙群交换期建立正常的咬合关系。

②侧方牙群的替换顺序：侧方牙群的替换时间和顺序，对于牙齿的正常排列和正常咬合关系的建立是非常重要，一般情况下，上颌恒牙侧方牙群的萌出顺序是

（7）第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）：第二恒磨牙在11岁半左右开始萌出，13岁左右全萌出，随着第二恒磨牙萌出，牙弓长径明显缩短。如果乳牙滞留或继承恒牙萌出延缓，第二恒磨牙的萌出会使剩余间隙缩小，造成前牙拥挤。

9.乳牙的特点及与恒牙的鉴别方法

（1）乳牙呈白色或青白色，恒牙颜色较黄且更具有光泽。

（2）乳牙牙冠的近远中径较大，牙冠高度较短，牙颈部缩窄明显，牙冠外形显得粗短。恒磨牙颈部收缩不明显。

（3）乳牙体积明显小于同名恒牙。

（4）乳牙易磨耗，窝沟多数较浅，切牙牙缘平齐，而新生恒切牙切缘呈锯齿状。

（5）在排列上，完整牙列中以牙齿排列次序相鉴别。

10.乳牙萌出的时间与顺序　乳牙从婴儿出生后6～8个月开始萌生，至2岁半左右陆续出齐，全口共20颗牙齿。

乳牙萌出顺序

11.恒牙萌出的时间与顺序　恒牙的萌出，从6岁左右开始，到13～14岁第二恒磨牙萌出为止。第三磨牙一般在17～18岁萌出，有人先天缺失此牙。

恒牙萌出顺序

12.从形态上鉴别第二乳磨牙与第一恒磨牙的方法

无论是上颌第二乳磨牙或下颌第二磨牙，都与同颌的第一恒磨牙形态相似，位置又彼此相邻，很易混淆。其鉴别特点如下：

（1）第二乳磨牙色白，而且它的牙冠比较小。

（2）第二乳磨牙的牙冠颈部明显缩小，颈嵴较突，而且牙冠由颈部向面缩小，所以近颈部大而面小。

（3）下颌第二乳磨牙的近中颊尖、远中颊尖及远中尖的大小几乎相等，而下颌第一恒磨牙在此3个尖中，以远中尖为最小。

（4）第二乳磨牙的牙根不仅短，而且还向外张开，分叉度大。

根据以上特点，结合患者的年龄，咬关系和患牙的磨耗程度，就能将第二乳磨牙与第一恒磨牙区分开来。

13.乳牙牙根稳定期

牙根的吸收有生理性和病理性两种，乳牙在替换期的吸收属生理性吸收。乳牙的牙根是人体中唯一能生理性吸收、消失的硬组织，其吸收呈间断性，有活动期和静止期，故临床检查时可以发现时而松动，时而稳固。自乳牙牙根形成至牙根开始吸收这一时期，是牙根处于稳定的时期。这也是临床上牙髓病治疗和根管治疗最有利的时期。

14.乳牙牙根稳定期的划分

15.乳牙下沉的定义　乳恒牙替换期内，活动期的组织变化为乳牙牙根和局部骨质吸收，结缔组织溶解；静止期则表现为结缔组织增殖，局部骨组织和牙骨质增殖。故存在着两种相反的组织变化。若在静止期，局部牙槽骨与牙根间发生骨性粘连，形成低位乳牙（submerged deciduous tooth），即低于平面，处于下沉状态，亦称作乳牙下沉，其有碍于继承恒牙的萌出。

16.乳牙的作用

（1）有利于儿童的生长发育：乳幼儿时期是生长发育的旺盛期，正常的乳牙能发挥良好的咀嚼功能，给颌、颅底等软组织以功能性刺激，促进其血液、淋巴循环，增强代谢，有助于颌面部正常发育。

（2）有利恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙，对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。

（3）有利于发育和心理保护：乳牙萌出期和乳牙列期是儿童开始发音和学讲话的主要时期，正常的乳牙列有助于儿童的正确发音。

17.乳牙与恒牙的排列和替换关系

18.乳恒牙的记录　每个牙齿都有它特定的记录符号，让我们把口腔分为四个区，横线把口腔分为上颌和下颌两部分，纵线把口腔分为左右两部分，即医师常以英文字母式罗马数字作为记录乳牙符合号：完整的乳牙列即为，恒牙则以阿拉伯数字来记录，完整的恒牙列即

19.年轻恒牙的特点　萌出不久的恒牙，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。其特点：①牙根尚未完全形成，根尖孔呈开扩的漏斗状；②髓腔大，髓角高，牙髓组织血运丰富，修复力强；③宽阔的根尖孔内有牙乳头；④年轻恒牙牙质较薄，矿化度低，磨耗少，易患龋。

20.牙齿发育异常情况

（1）牙齿数目异常

①牙齿数目不足：a.个别牙缺失，口腔内先天缺牙，牙齿缺失的数目和位置不一。b.先天性无牙症（外胚叶发育不全综合征），表现为无汗或少汗，不能耐受高温，口腔突出的表现为先天缺牙，乳牙和恒牙常常全部缺失，或仅有廖廖无几的牙齿。

②牙齿数目过多：常被称为多生牙。多生牙可在牙列中多生一个或几个牙，多见于混合牙列和恒牙列。发生率在1%～3%。

（2）牙齿形态异常

①畸形牙尖畸形窝：a.畸形舌尖与畸形舌窝，是牙齿发育时期成釉器出现的皱褶，向内陷入牙乳头中形成窝状畸形，同时，舌隆突呈圆锥形突起而形成畸形牙尖，又可分为畸形舌沟、畸形舌尖和牙中牙。b.上颌第一乳磨牙颊侧畸形结节，又称臼齿旁结节，位于颊侧的颈部，呈结节状，也可呈圆锥状。c.上颌第二乳磨牙舌侧畸形结节是发生于上颌第二乳磨牙近中舌尖舌侧的结节状或尖状的突起，可以呈结节状或尖状的突起。d.中央尖：指在前磨牙的中央窝处或接近中央窝的颊尖三角嵴上，突起一个圆锥形的牙尖，有髓角突入。

②牙过大、牙过小及锥形牙：a.牙过大：牙过大的形态与正常牙相似，但体积较正常牙显著过大；b.牙过小：牙齿体积显著，小于正常牙体，形态常呈圆锥形。

③双牙畸形：a.融合牙：由两个牙胚间的牙釉质或牙本质融合在一起而成，根据融合时间的早晚，可形成冠根的完全融合，也可形成冠部融合而根部分离，或冠部分离而根部融合。b.结合牙：是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由于牙齿拥挤或创伤，使两个牙根靠拢，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。c.双生牙：指有两个牙冠和一个共同牙根的牙齿。

④弯曲牙：牙冠和牙根形成一定一弯曲角度的牙齿，多见于上恒中切牙，形成的原因主要是乳牙外伤，尤其是乳切牙的嵌入使正在形成和矿化的恒牙改变方向。

⑤牙髓腔异常：指牙体长而牙根短小，髓室纵径长，根分支移向根尖的牙齿称为牛牙样牙。

（3）牙齿结构异常

①釉质发育不全：是牙釉质在发育过程中，受到某些全身性或局部性因素的影响而出现的釉质结构异常，表现为牙齿变色和牙釉质缺损。

②牙本质发育不全：是一种常染色体显性遗传疾病，表现为全口牙呈半透明的灰蓝色，棕黄或棕红色或半透明的琥珀色，全口牙磨损明显，早年牙髓腔宽大，而后狭窄或闭锁。

③氟牙症：是一种地方性的慢性氟中毒症状，牙齿呈白垩色、黄褐色斑块或条纹，出现点状、带状或窝状的实质缺损。

④四环素着色牙：在牙齿发育期间服用了四环素类药物而引起的牙齿内源性着色现象，牙齿呈黄褐色、棕褐色、灰色黑色，变色牙齿的部位和程度决定于服用四环素时牙齿发育所处的阶段。

（4）牙齿萌出异常

①牙齿萌出过早：是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间而萌出牙齿的牙根发育尚不足根长的1／3。a.乳牙早萌：又分为诞生牙和新生牙。b.恒牙早期：多见于前磨牙，下颌多于上颌牙。早萌恒牙因牙根发育不足及恒牙胚周围有感染的乳牙根，易出现松动，且常伴有釉质钙化不良或釉质发育不全现象。治疗首先应控制其周围组织的炎症，其次局部涂氟预防龋病的发生，而后根据早萌牙的松动度制做阻萌器。

②牙齿萌出过迟：a.乳牙萌出过迟：婴儿1周岁后仍未萌出第一颗牙即为迟萌，同时应排除“无牙畸形”。b.恒牙萌出过迟：指恒牙已超过最迟萌期时仍未萌出，此时治疗应查明原因，行导萌术。

③牙齿异位萌出：指恒牙在萌出过程中未在牙列的正常位置萌出。a.第一恒磨牙异位萌出：第一恒磨牙异位萌出的发生率在2%～6%，且2／3迟发生在上颌。一般8岁之后，第一恒磨牙仍未脱出受阻部分，即为不可逆性异位萌出，采用0.5～0.7mm铜丝第一恒磨牙和第二乳磨牙间结扎分牙法或在第二乳磨牙近中根完好情况下采用截冠法诱导第一恒磨牙萌出。b.恒尖牙异位萌出：最常见的是上颌尖牙唇侧异位萌出，临床上采用保护乳尖牙，尽可能地保持到正常替换的治疗对已经异位的恒尖牙，结合整个牙列情况进行正畸复位。c.低位乳牙：又称乳牙下沉，是指乳牙牙根一度发生吸收而后吸收过程中沉积的牙骨质和牙槽骨粘连，形成骨性愈合着。该乳牙高度不能达到咬合平面。此时应及时拔除该低位乳牙。d.乳牙滞留：指牙根未吸收或吸收不完全而未能按时脱落的乳牙，常使继承恒牙萌出受阻或异位萌出。

21.奶瓶龋、环状龋、猖獗性龋的定义

（1）奶瓶龋：是指婴幼儿时，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞贴附于上颌乳前牙，而致上颌乳切牙的唇面较快的发展成广泛性龋。

（2）环状龋：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状，多见于牙冠中1／3至颈1／3处，有时切缘残留少许正常的釉质牙本质。

（3）猖獗性龋：突然发生广泛范围快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，而且随乳牙龋蚀很快发生牙髓感染的这类龋蚀。

22.乳牙龋蚀的特点

（1）患龋率高，发病早，7～8岁时达高峰。

（2）龋齿多发，龋蚀范围广；口腔内多个乳牙常同时患龋。

（3）龋蚀发展速度快。

（4）自觉症状不明显。

（5）修复性牙本质的形成活跃。

23.乳牙易患龋的原因　乳牙较恒牙易患龋，这与乳牙的解剖形态、组织结构、矿化程度及其所处环境等因素有关。乳牙易患龋的因素有下列几点：

（1）乳牙解剖形态的特点：乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1／3处隆起，邻牙之间为面的接触，面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙等均易致食物滞留，且易成为不洁区。

（2）乳牙组织结构的特点：乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。

（3）食物：儿童的饮食多为软质食物，黏稠性强，含糖量高，易发酵产酸。

（4）口腔自洁和清洁作用差：由于儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态，唾液分泌减少，故自洁作用差，有利于细菌增殖，增加患龋机会。又因年龄幼小，不能很好地刷牙，食物、软垢易滞留在牙面上，成为龋病发生的重要因素之一。

24.乳牙患龋病的危害

（1）局部影响

①影响咀嚼功能：乳牙因龋蚀致牙体缺损，尤在涉及大部分乳磨牙时，咀嚼功能明显降低。

②对恒牙及恒牙列的影响：乳牙的龋蚀、牙体的崩坏，使食物残渣、软垢等易停滞在口腔内，口腔卫生恶化，有利于新萌出的恒牙发生龋蚀。尤其对与龋牙相邻的恒牙影响较大。

乳牙龋发展成根尖周炎后，炎症影响继承恒牙牙胚，可使其釉质发育不全，乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破坏、感染根管的牙根吸收异常、残根滞留等使继承恒牙的萌出过早或过迟，影响恒牙萌出顺序和位置。

牙冠因龋缺损，近远中径减少，或因龋早失，为继承恒牙所占间隙缩小。该恒牙萌出时因间隙不足而发生位置异常。

③损伤口腔黏膜软组织：破损的牙冠可刺激局部舌、唇颊的黏膜。慢性根尖周炎牙的根尖有时穿透龈黏膜外露于口腔内，使局部接触的软组织成慢性创伤性溃疡。

（2）全身影响：多数乳牙患龋、牙冠崩坏，咀嚼功能必然降低，影响儿童的营养摄入。儿童又正处于生长发育的旺盛时期，故颌面部和全身的生长发育均会受影响。

25.乳牙龋病的治疗

（1）药物治疗：适用于乳前牙邻面龋和乳磨牙广泛线龋而又无法备洞充填的患牙。方法：在去净龋坏组织后，用75%氟化钠甘油或氨硝酸银涂擦龋坏牙面2～3min，每周1次，4次为一个疗程，3～6个月可重复治疗。

（2）修复治疗：即充填治疗，还在去尽龋坏组织和制备洞型后，分别选用复合树脂，银汞合金，玻璃离子粘固粉和聚羧酸粘固定把窝洞充填起来。

26.年轻恒牙龋病的治疗原则

（1）修复原则：年轻恒牙牙髓腔宽大，髓角尖高，故去龋和制洞形时应小心操作，制备洞形时要注意预防性扩大，窝沟的延伸及边缘的斜行，无论在邻面或面，均以恢复牙体形态之现状为准，做永久修复。

（2）深龋再矿化治疗：年轻恒牙牙髓再修复能力强，深龋的治疗分两次完成，首次去除龋蚀时，近髓处的表现软化牙本质不一定去除。洞底均匀盖上氢氧化钙糊剂，氧化锌粘固粉垫底，磷酸锌粘固充填。10～12周后复诊去除充填物，可见有修复性牙本质形成，挖除残留的软化牙本质，再做间接盖髓、垫底及永久充填。

27.正确的刷牙方法

刷牙应该分区洗刷，依次洗刷，各而洗刷和重复洗刷，分区洗刷是按口腔的上下、左右四个大区，每个大区又分为若干小区，每个小区包括2～3个牙齿范围。依次洗刷是按照先上后下，先左后右，先外后里的顺序。各面洗刷是指牙齿的唇颊面、腭舌面、咬合面，即牙齿的外面，里面，咬面的洗刷，重复洗刷指口腔的每个小区重复洗刷3～4次，每次刷牙至少3min。刷牙的基本原则要清洁牙齿，不损伤牙体和牙周组织，其方法多种多样，总的来说，上下方向剔刷的竖刷法较横刷法好。儿童学习刷牙应注意每天早、晚刷牙，至少每晚睡前刷牙。

28.窝沟封闭的定义　是使用一些有机高分子材料对易发龋病的一点隙窝沟进行封闭，防止食物和菌斑的堆积，隔绝口腔致龋因素的作用，保护牙釉质不受细菌及其代谢产物的侵蚀，达到预防龋病发生而采用的方法，是一种行之有效的防龋方法。

牙齿的咬合面点隙裂沟最多，不易被清洁，是龋病的好发部位，对儿童第一、二恒磨牙或乳磨牙窝沟进行早期封闭，可以预防窝沟龋的发生。

29.适宜做窝沟封闭的牙

（1）深的窝沟，特别是可以插入或卡住探针的牙齿。

（2）患者其他牙齿，特别是对侧同名牙患龋或有患龋倾向。

（3）牙齿萌出后达到平面即适宜做沟窝封闭，一般是萌出后4年之内进行，乳磨牙3～4岁时；第一恒磨牙6～7岁时；第二恒磨牙11～13岁时最适宜封闭的时间。

30.乳牙牙髓病的临床特点

（1）龋病引起的牙髓炎多数为慢性牙髓炎，出现急性疼痛时，多半是在慢性牙髓炎的基础上急性发作。

（2）乳牙牙髓炎早期症状不明显，疼痛或重或轻，易被忽视。

（3）有疼痛历史的说明牙髓已有炎症或已经坏死。

（4）乳牙慢性牙髓炎常常伴有根尖周感染，往往牙髓还有活力的情况下，出现局部牙龈肿胀。

（5）乳牙牙髓炎症易引起牙根内吸收。

31.乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的和原则

（1）乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的

①去除感染和慢性炎症，消除疼痛。

②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利于颌骨的发育。

③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和避免对继承恒牙胚的不良影响。

④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，以利儿童的健康成长。

（2）治疗原则：力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽力将患牙保存到替换时期，对牙髓的治疗不可过于保守。

32.乳牙拍X线片的意义

（1）龋病的深度及髓腔的关系。

（2）髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收。

（3）根尖周围组织病变的状况和程度。

（4）乳牙根是否出现生理或病理性吸收。

（5）恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。

33.常见的乳牙牙髓病及诊断要点

（1）急性牙髓炎

①多发生在受过意外创伤和最近进行过牙体手术的牙齿。

②诊断要点：患牙在未受到任何外界刺激的情况下出现持续性疼痛，冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，牙齿有龋洞或有充填物等。

（2）慢性牙髓炎

①是最常见的乳牙牙髓病，绝大多数来源于龋病，也可由急性牙髓炎转化而来。根据穿髓与否分为两类，未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称为慢性开放性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎和增生性牙髓炎。

②诊断要点：患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性牙髓炎的特征，患牙有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，其蒂来源于牙髓者为慢性增生性牙髓炎，无明显症状的慢性闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别。

（3）牙髓坏死

①常是牙髓炎发展的自然结局，有的将牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏死后继发感染者称为牙髓坏疽。

②诊断要点：有牙髓炎或牙外伤史或牙齿变色等，牙髓已无活力。深龋穿髓无探痛，开髓后多有恶臭为牙髓坏疽。

（4）牙髓变性

①与乳牙最有关的是牙体吸收，又分为生理性吸收和病理性吸收。生理吸收指儿童达一定年龄时，乳牙根开始发生吸收至脱落，完成乳恒牙替换。

②病理吸收又分为内吸收和外吸收。

③诊断要点：X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。

34.乳牙牙髓病常用治疗

（1）牙髓切除术：牙髓切除术就是将冠部的牙髓组织切断和去除，保留根部的牙髓组织，再在其上方覆盖药物，促进伤口愈合或使其下方组织固定的治疗方法。此种治疗方法称冠髓切断术。在促进牙髓愈合的牙髓切除术中，依据所用药物的不同，有两种类型，一种是所盖的药物可以预防创面感染，或将感染的部分固定，保存牙根一小部分牙髓的活力，这种治疗医师称之为甲醛甲酚切髓术；另一种是所盖的药物可以保存根髓的活性，并可在创面上形成一层硬组织封闭创面。但是，由于乳牙牙髓炎症的特点，目前临床上常用的还是前面一种类型。局部麻醉下进行。而且操作要求高，消毒要求严，一次治疗时间偏长，患儿不易耐受。

在使剩余组织固定的牙髓切除术中，首先是用药物使牙髓失去活性，而后去除冠部牙髓，再用药物覆盖根髓的断面上方，通过药物的作用，使根部牙髓固定，长期保持无菌状态，从而达到保留患牙的目的。这种治疗，医师称之为干髓术，它操作简便，一次治疗时间较短，疗效也较好，临床应用较普遍。

（2）去髓术：去髓术就是将髓腔内的牙髓全部去掉，然后清理、冲洗牙齿根管，并且药物糊剂充填的治疗方法。可在局部麻醉下进行，也可采用药物使牙髓失去活力之后进行。

对于乳牙牙髓炎症，此种治疗较为彻底，但因乳牙根管解剖形态特殊多变，将全部牙髓去除掉的治疗难度较大，也不易取得患儿合作。

35.乳磨牙髓室底穿的治疗

（1）乳磨牙髓室底是位于根分叉之上的髓室壁。其髓室底穿通多由于龋坏或根分叉病变所造成。

（2）乳磨牙根分叉的病变与易造成髓室底的穿通。根分叉病变指根分叉部位的牙周组织炎症，该部位炎症的感染是来自于牙髓，即牙髓炎症或牙髓坏死的感染通过髓底或根尖影响到这个部位，当这个部位的组织发生炎症之后，又可导致髓室底的吸收。这种因根分叉病变导致的髓底穿通是牙体吸收的结果，其吸收是由外向内进行的。此外，由于牙髓炎症引起的由内向外的牙体吸收也可使髓壁发生穿通，穿通的部位也多发生于邻近根管口的髓底。

（3）髓底穿通的牙齿治疗效果不很理想，是否能够通过治疗保留患牙，医师常常从以下几方面进行考虑：①即髓底穿通点的大小；②根尖和根分叉处的骨质破坏范围；③乳牙牙根的吸收程度，此种牙根的吸收主要是指由根尖周炎症，造成牙根的病理性吸收。若穿通点不大，骨质破坏范围较小，牙根吸收不明显，则可治疗。

（4）在清理、冲洗、止血后将药物盖在穿通点部位，同时进行根管治疗，而后充填修复。若穿通点过大，根分叉处或根尖周骨质破坏范围较广，乳牙牙根吸收过多，以及牙龈反复肿胀、溢脓、松动、影响咀嚼或影响患儿身体健康的患者需拔除，若拔除的患牙距离替换期较远，拔除后做间隙保持器，避免前后牙移位。

36.乳牙根尖周病的特点　乳牙根尖周炎早期症状不明显，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染之后方才就诊，可出现较为剧烈的自发痛，咀嚼和咬合痛，患牙松动有叩痛，根尖部或根分岐部的牙龈红肿，甚至颌面部肿胀，所属淋巴结肿大。在未建立有效的人工引流途径情况下，最终牙龈部出现瘘道、根尖周组织的脓液排出，转为慢性炎症。

37.乳牙根管治疗注意事项

（1）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。

（2）在乳牙的替换中，由于乳牙根的生理性吸收，继承恒牙方可萌出到正常位置上，因此乳牙的根管充填材料仅可萌出到正常位置上，乳牙的根管充填材料仅可采用可吸收的、不影响乳恒牙交替的糊剂充填。常用的根管充填材料有：丁香油氧化锌糊剂，碘仿氯化锌糊剂和氢氧化钙制剂等。

（3）术前须摄取X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。

38.年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点　由于年轻恒牙解剖生理的特殊性，使其在牙髓病、根尖周病方面表现出它的特点如下。

（1）年轻恒牙的牙髓炎症多数是由龋病引起的，但牙齿结构异常、牙齿外伤也可引起，有的则是医源性的因素。

（2）龋病引起的牙髓炎症多是慢性炎症，若深龋使牙髓暴露广泛，则常常形成慢性增生性牙髓炎，即形成牙髓息肉，而龋病引起的急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎的急性发作。严重的牙齿创伤或制洞过程中的意外露髓则可使牙髓发生急性炎症，或牙髓坏死。

（3）年轻恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病，此时的牙髓感染可通过宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症或病变。若病原刺激强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，则可能很快发展为急性根尖周炎。若病原刺激作用弱，机体抵抗力增强，炎症渗出物得到引流，急性炎症又可转为慢性炎症，其中，由于机体抵抗力较强，根尖周组织长时间受到轻微刺激而表现出的根尖周骨小梁密度增强的根尖周致密性骨炎则较为多见。

（4）由于年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富，一旦发生炎症感染易于扩散，如治疗及时，炎症也易控制和恢复。

39.年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则

（1）年轻恒牙牙髓组织不仅具有对牙有营养和感觉的功能，且与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存鲜活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗。治疗原则是，尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。故年轻恒牙的牙髓治疗首先选择的应是活髓保存治疗，包括保存全部活髓的盖髓术和保存部分活髓的活髓切断术。

（2）恒牙萌出后2～3年牙根才达到应有长度，3～5年后根尖才发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，而呈短而开放的牙根。因此，对根尖敞开，牙根未发育完全的死髓牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法，即根尖诱导成形术。

40.尽力保存年轻恒牙牙髓活力的意义　牙髓组织不仅具有营养和感觉的功能，还具有不断形成牙本质的能力，而年轻恒牙的牙本质尚未完全形成，髓腔和根管较粗大，根尖呈漏斗状，只有在牙髓健康的情况下，牙根才可继续发育完成，故年轻恒牙牙髓治疗应尽力保存牙髓活力，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。

41.根尖诱导成形术的定义　根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。

42.根尖诱导成形术的治疗阶段与步骤

（1）治疗阶段

①第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育。

②第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。

两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，为6个月至2年。其时间的长短和牙根原来的长度、根尖周炎症的程度以及患者的身体状况等有关。

（2）治疗步骤

①常规备洞开髓：开髓的位置和大小应尽可能使器械直线方向进入根管。

②根管预备：仔细去除根管内感染坏死牙髓组织，并用3%过氧化氢液、生理盐水反复冲洗，清除残留的感染组织。对于有急性症状的患牙，应先做应急处理，开放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续治疗。

③根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有根尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至根尖周炎症被控制为止。

④药物诱导：根管内填入可诱导根尖成形的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓，将氢氧化钙糊剂填到根髓断面即可。

⑤暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后3～6个月复查1次，至根尖形成或根端闭合为止。复查时除注意有无临床症状，如：有无疼痛、肿胀，有无瘘道，叩诊是否疼痛，牙齿松动度情况及能否行使功能等。还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。

⑥常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。根管充填后可继续随访观察。

43.根尖诱导成形术后牙根转归　由于患牙治疗前的牙根发育状态和炎症程度不一，诱导之后并不是每例都能形成正常的牙根形态，有的仅是喇叭口的缩小或根尖端钙化物的封闭，其最终的牙根长度并非一致，根管壁内聚型的疗程最短，治疗效果明显优于根尖呈喇叭口状和根管壁平行型两种类型，喇叭口型的治疗效果较差，疗程最长。

44.诱导根尖成形术注意事项

（1）彻底清除根管内感染物质，这是消除根尖周围炎症和促使根尖形成的重要因素。

（2）在去除根管内感染牙髓时，应按照X线片测量的工作长度，用根管锉紧贴根管壁将已坏死的牙髓碎片清除，避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织。

（3）掌握根管充填时机，通常在X线片显示根尖周病变愈合，牙根继续发育，或根管内探查根尖端有钙化物沉积时为宜。

（4）根尖诱导形成术的疗程和效果，不仅取决于牙髓或根尖周病变的程度，而且取决于牙根发育状态和儿童患者的健康状况，因而治疗较为困难，疗程较长。

45.年轻恒牙牙髓炎症后保存活髓治疗的依据

活髓保存对年轻恒牙的继续发育和成熟具有重要意义。但并不是所有牙髓炎症都可采用保存活髓的治疗。儿童恒牙活髓保存能否成功取决于：

（1）治疗前的临床诊断，即就诊时的牙髓病变状况。

（2）治疗中的无菌操作和最小程度的组织损伤，如果术中污染就有可能延缓愈合。

（3）有良好的盖髓药物和密切性的良好的充填材料。

（4）儿童身体健康。

其中关键是牙齿状况，越早期的病变，保髓的可能性也越大。

46.对牙髓坏死的年轻恒牙行根尖诱导成形术使牙根继续发育的理论依据正常牙齿萌出后，牙根继续发育是依赖于根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头，当牙髓感染坏死后，儿童恒牙牙根能否继续形成取决于牙乳头和上皮根鞘是否存活，根尖封闭是否完全取决于根尖部残髓状况和根尖周组织的健康状况，年轻恒牙由于根尖孔开扩、血运丰富等特点，当牙髓感觉测试没有反应X线片显示根尖区有炎症反应，甚至临床曾有过疼痛或肿胀时，其牙髓组织也不一定完全坏死或完全没有活力，根髓中仍可能有部分生活髓组织，根尖区牙髓的再生也是可能的。故牙髓坏死的年轻恒牙牙根继续发育必须具备以下两个条件：

（1）控制残留牙髓炎症，恢复牙髓活力，若根尖部残留有活力的牙髓组织，则可使牙根继续发育，所形成的牙根近似正常的牙根。

（2）保护牙根尖乳头，恢复上皮根鞘的功能，若根尖端的牙乳头在牙髓破坏后，能全部或大部分保留存活，牙根也可以继续发育，若控制了根管感染，消除了尖周炎症，上皮根鞘也可重新恢复功能，继续形成牙根。

47.儿童急性牙痛的处理方法

（1）开髓减压：龋病的患牙需去除龋坏组织，用锐形器械或小圆型牙钻快速钻通髓室，或磨去髓室顶，进行髓室开放或根管开放，建立髓腔引流，以尽早控制炎症，解除疼痛。如进行根管开放，必须清除髓腔内感染组织，方能达到引流目的。由于炎性渗出，使髓腔内压力增大而出现疼痛，开髓减压是止痛和缓解症状的最好方法，待急性炎症控制之后或疼痛缓解后再做进一步治疗。

（2）切开引流：已形成骨膜或黏膜下脓肿时，除建立髓腔引流之外，还需在口内做局部切开引流，使炎性渗出脓液通过切口得到引流。但仅切开引流而不进行患牙的牙髓减压或牙髓治疗是不能治愈牙髓尖周病的。

（3）应用抗菌药物：牙髓炎症在开髓引流之后，急性炎症可以很快得到控制，而尖周炎症的牙槽脓肿除上述开髓引流和切开引流之外，还需服用或注射抗菌素药物，以控制炎症和防止炎症扩散。

无保留价值的患牙，应待急性炎症消退后才能予以拔除。

48.儿童牙齿外伤常发年龄段和特点　牙齿外伤是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤，对儿童牙齿、咬合等生长发育产生影响。乳牙外伤发生在1～2岁儿童，年轻恒牙外伤多发生于7～9岁儿童，且男孩高于女孩。儿童牙外伤的特点：

（1）外伤牙多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见。

（2）乳牙外伤造成牙齿移位较常见，主要表现为嵌入、脱出、唇舌侧移位及不完全性脱出。

（3）恒牙外伤常见牙齿折断，占恒牙外伤的40%～60%，受伤的情况与牙根形成状态有关，牙根未完全形成的牙齿松动，移位脱出常见。

49.年轻恒牙外伤的分类

（1）牙齿振荡：牙周损伤，牙髓损伤，牙体损伤。

（2）牙齿折断：牙冠折断，牙根折断，冠根折断。

（3）牙齿移位：牙齿挫入，牙齿侧向移位，牙齿部分脱出，牙齿全脱出。

50.牙齿外伤的诊断依据

（1）外伤史：对于因牙外伤来就诊的患儿详细询问病史是非常重要的，应向患儿家长或陪伴来院者详细了解患儿的年龄、性别、外伤的原因、受伤的时间、受伤的地点、受伤的状况等。

（2）临床检查

①视诊：患牙有无折断，如有折断，应确诊折断部位、范围、有无露髓、探诊有无反应、牙齿是否变色以及牙齿有无位置变化，应检查口腔软组织的损伤程度和范围，有无口腔周围颜面、头部的损伤，周围组织出血或肿胀情况等，还应特别注意患儿咬合状态。

②触诊和叩诊：通过触诊了解牙齿松动、移位的程度，有无牙根折断及牙槽骨骨折的可能等。通过叩诊检查患儿牙齿有无叩痛、牙周组织损伤情况。

③牙髓检查：牙齿外伤后可通过外伤的经过、时间，受损伤情况和外伤污染情况，及通过电活力测验和温度检查来判断牙髓状态。要特别注意，刚受外伤的牙齿牙髓可能处于“休克”状态，牙髓检查无任何反应，应定期进行牙髓检查。大多数应在受伤后3个月内牙髓恢复反应。牙髓恢复反应时间的长短和外伤时患牙牙根形成状态有关。

正常时，牙根未完全形成的年轻恒牙的牙髓电活力测验较牙根完全形成的牙齿阈值高，甚至最大刺激时没有反应的情况也是存在的。

（3）X线检查：有条件的情况下应该对每一个外伤牙齿都要拍X线片，确诊患牙有无根折、移位情况和牙槽骨有无损伤。还应注意对邻牙和对牙进行检查，通过X线片主要观察以下几个方面：①牙冠、牙根有无折断及其状态；②牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态；③牙周组织情况；④邻牙、牙胚的情况；⑤牙根形成与吸收程度；⑥乳牙与继承恒牙的关系；⑦陈旧性外伤应注意有无吸收及吸收方式。

51.牙震荡的临床表现和处理方法　牙齿外伤只影响牙周膜和牙髓组织，未致牙折、牙体硬组织缺损或牙齿脱位，患牙牙釉质可能有裂纹时称为牙齿震荡。

（1）临床表现

①牙周损伤：表现为牙齿酸痛，上下牙咬合不适，有或轻或重的叩痛，X线片检查见牙周间隙无明显异常或只稍增宽。临床检查需注意有无创伤。

②牙髓损伤：a.充血。牙齿受外伤后，无论轻重，都会引起不同程度的牙髓充血，表现为牙齿敏感症状。b.牙髓出血。表现为牙冠轻重不等的粉红色改变，可受伤后当即出现也可过几天后才出现，患牙遇冷、热时酸痛或疼痛，通常遇冷敏感较多见。牙髓感染或坏疽时，呈靛蓝灰色，牙齿对温度敏感，特别对热反应敏感或疼痛。c.牙髓感觉丧失。牙齿受外伤后，牙髓可能暂时失去感觉，对活力测试无反应，有些经过相当时间以后，有可能恢复正常感觉。d.牙髓钙变。一般受伤后要经过较长时期，牙髓钙变的程度不一，只能从X线中发现。e.牙齿吸收。牙齿受外伤后可引起牙内吸收或牙根外吸收，牙的吸收是逐渐发生的，吸收速度也没有一定规律，牙齿吸收通常由X线检查发现。f.外伤性囊肿。牙齿外伤未经治疗，经过长时期以后，可能出现创伤性根尖囊肿，这种囊肿骨腔内没有上皮衬里，不发生感染的情况下，骨腔可由新生的骨质填充，恢复正常。g.外伤性牙根发育异常。年轻恒牙正处在生长发育过程，严重的外伤可能使牙根发育异常，如牙根变形、弯曲等。

（2）处理方法

①消除咬合创伤：患牙有早接触，进行调；如牙齿松动明显，有深覆时，最好制作全牙列垫。

②减少或避免不良刺激：早期避免进食太凉太热的食物，不用患牙咬硬物。

③定期追踪观察：随访检查牙髓变化，若出现牙髓或根尖病变时，及时进行处理。

④釉面裂纹的处理：最好涂以无刺激的保护涂料。

52.年轻恒牙牙冠折的处理

（1）单纯釉质折断：小面积釉质折断可不做处理，牙釉质边缘锐利磨除锐利断缘，折断大面积者，观察2月，牙齿恢复正常后，修复。

（2）釉质折断暴露牙本质：应保护牙本质断面及牙髓，断面清洁做氢氧化钙间接盖髓，用即刻带环维持盖髓剂或粘着覆盖一层玻璃离子水门汀保护牙本质断面。先每隔1～2周复查1次，以后延长间隔时间6～8周再拍X线片复查。

（3）冠折露髓：应尽可能保存并保持鲜活牙髓，采用局麻下高位活髓切断后直接碘仿氢氧化钙盖髓，定期观察。如受伤时间较长，有感染或并发炎症者应做去髓术，年轻恒牙应注意保护牙乳头，做根尖诱导成形术。

53.年轻恒牙牙根折断的类型及临床表现　按根折的部分临床上分为发生于根尖1／3、根中1／3和近冠1／3三种类型。根折主要症状为：可有牙齿松动、牙冠稍显伸长，有咬合创伤，症状轻重与根折部位有关，越近冠方的根折，症状越明显，达根尖1／3部位时根折，症状较轻不明显。

X线片是诊断根折的主要依据。

54.牙根折断的治疗原则

（1）使断端复位：根折后，两个断面可能密合，也可能分离并有不同程度的空隙。根折愈合与两断端的密合程度有关，因此，使断端复位，尽可能密合然后再固定。

（2）固定患牙：外伤牙的固定方法很多，可以根据外伤的具体情况和诊室条件选择，根折牙需固定2～3个月，才能保证断根愈合。

（3）消除咬合创伤：咬合创伤较轻时可适量调整对牙。一般情况下应做全牙列垫，即可消除创伤又可固定患牙。

55.牙根折断的治疗方法

（1）近冠1／3根折：局部麻醉下将冠部断端取下，为了暴露根面可切除部分牙龈，将牙槽骨部分磨除。牙根未完全形成的牙齿，行根尖诱导形成术，并做简单义齿修复牙冠，除行使功能外，为保持间隙，防止邻牙移位，待牙根完全形成后，做根管内牵引法将断根逐渐加力牵出牙槽嵴外，做牙冠修复，这种处理称“根管－正畸疗法”。如牙根已完全形成，可直接做根管治疗，行“根管－正畸疗法”，修复牙冠。近冠1／3根折感染机会较多，临床愈后较差。

（2）根中1／3根折：患牙如有错位应在局麻下复位。采用固定术将患牙固定2～3个月，定期复诊做X线片检查断端愈合情况，并检查牙髓活力恢复情况。

复诊时检查牙髓已失去活力甚至牙髓坏死时，如断端已愈合，可行根管治疗，需定期做X线片检查治疗效果，如断端还未完全愈合，可行根管治疗后根管内放入合金根管固位桩。

（3）根尖部1／3根折：由于不容易感染故愈后较好。如临床上几乎不松动，又无明显咬合创伤，只需嘱患儿不要用受伤部位咀嚼，可以不用固定等处理，进行定期追踪复查。如有明显松动并伴有明显咬合创伤时，应对患牙进行固定，定期观察牙髓和牙周组织状态和断面愈合情况。如发现根尖周出现病变或根管闭塞时，可选做根尖切除术和根管倒充填术。

56.冠根折的定义及临床表现

（1）定义：由于牙外伤引起牙齿的牙釉质、牙本质和牙骨质同时折断，在牙冠、牙根部均有折断时称冠根折断。

（2）临床表现：牙齿冠根折可分为横折和纵劈两种情况：

①横折是近远中方向，通常牙冠唇侧龈缘上2～3mm处有一近远中向横折线，有时牙冠唇侧部位已松动下垂，而舌侧仍与根面或牙龈相连。

②纵劈是折断线自切缘斜向根方，折断线通常只有一条，有时可有2条以上。前牙冠根折，完全萌出牙齿多数伴有露髓，牙冠刚萌出的牙齿，多表现为简单冠根折断。

57.牙齿冠根折的治疗

（1）去除牙冠断片后的修复：去除牙冠部的断片，可用牙本质粘接剂将其粘回原处，或用树脂修复、冠修复等方法进行修复。

①治疗方法：外伤后尽快去除松动的牙折断片。剩余牙冠用边缘位于龈上的暂时冠覆盖。这一定要注意口腔卫生。确诊牙龈愈合后（需2～3周），再修复牙冠。

②疗效评价：这种方法容易实行且外伤后短时间内可以完成最终修复。但对于牙髓和牙周的长远影响仍要进一步观察。

（2）去除牙冠断片辅以龈切除术和去骨术后行牙冠修复：利用龈切除术和去骨术使龈下断面变为龈上断面后再修复牙冠。

①治疗方法：局部麻醉后去除牙冠断片，行龈切除术和去骨术，去骨达断面以下2mm。去除牙髓并据外伤时间长短和牙髓感染情况确定同时或下一次做根管充填。根管治疗结束后，制作桩核，然后取印模修复牙冠。年轻恒牙可先做根尖诱导形成术，待牙根发育完成后，再考虑桩－核冠修复。

②疗效评价：优点是治疗时间短。临床上对这些修复体进行长期观察发现牙冠有轻微向唇侧移动趋势。修复后常发生腭侧牙龈增生并有炎症。

（3）去除牙冠断片外科手术移动牙根：用外科的方法使断面移动到龈缘以上，然后修复牙冠。

①治疗方法：外伤后应尽快去除牙冠断片。用挖匙使根部断片脱位，用镊子取出，同时拔髓。将牙根酌情复于正常轴位，并使断面能达牙体制备的要求，用缝线或夹板固位，在腭向倾斜的牙折情况下，旋转180°，只需轻微地拔出即可满足牙体预备的要求。2～3周后，可进行根管治疗。1～2个月后即可进行桩－核冠修复。

②疗效评价：这种方法完全迅速，但必须牺牲牙髓活力。

（4）根管－正畸联合疗法：过去对根断面深达龈下的牙齿，常因无法修复而拔除。近年来，对根折线在龈下或龈上牙体组织很少的牙齿，牙根发育完成者，采用根管治疗和正畸牵引的方法，将牙根拉出2～3mm，以便于将来的牙体修复。

①治疗方法：a.完成根管治疗。b.将托槽粘在牙根唇面。或选一端弯曲成拉钩的钢丝桩，粗细视根管大小而选定，插入根管，其深度为根长的一半，拉钩暴露在根管口外。c.在患牙左右侧的基牙上，沿切缘唇面粘贴弓丝。d.借用橡皮圈的弹力，沿牙根长轴方向，向切端牵引，直至能够进行桩冠修复为止。一般2周到1个月的时间。e.维持固定，牵引完毕后，需要用细结扎丝固定，待根端组织完全修复愈合后再拆除固定细丝，一般需要固定3个月后进行牙冠修复。应该注意的是，在牙外伤当时的X线片，可能看不出有根折线，但在行根牵引时，则出现明显的根折间隙，甚至造成治疗失败。为了使外伤后的牙齿充分愈合，最好外伤后2～3个月再做牵引。

②疗效评价：此方法治疗缓慢并且复杂，但临床效果较好，牙龈组织的健康状况也是最理想的。

58.年轻恒牙嵌入性移位的处理

年轻恒牙嵌入不严重时，由于牙根能继续发育，牙齿仍可自动萌出。即使嵌入较深也不宜将牙齿拉出复位，以避免根周组织再次受伤，可以观察待其自行再萌出。牙根已完全形成，自发“再萌出”没希望时，应进行正畸牵引。

59.年轻恒牙脱出性移位的处理

（1）牙齿部分脱出：首先应解除唇腭侧密质骨根尖锁结，而后固定患牙，轻压患牙切端，使其逐步复位，再采用全牙列垫，酸蚀夹板法或正畸托槽将患牙固定3周。

（2）牙齿全脱出：离体牙应浸泡于生理盐水中，切不可刮牙根面，以免损伤根面影响牙周组织愈合，如无生理盐水，可先将牙齿保存在血液、组织培养液、牛奶和唾液中。植入前，反复用生理盐水冲洗牙根及牙槽窝。用手指轻压切端至恢复原位，暂时用粘接或钢丝结扎固定，1周内换置全牙列垫固定患牙。固定时间以2～3周为宜，最长不超过6周。如患牙根尖已形成，应在再植后2周内牙齿松动减轻时去除暂时固定，拔髓后应立即用氢氧化钙做根管治疗。为减少感染，再植术后，全身应用抗生素。

60.乳牙外伤的处理

（1）外伤牙齿复位后，极度松动或向伸长的牙齿应拔除，否则可定期观察，日后发现牙髓或根尖感染时，即应及时拔除。

（2）嵌入性脱位的乳牙，应首先明确牙齿移位的方向，如偏向腭侧，乳牙根尖倾向恒牙胚，应立即拔除乳牙，否则可观察待其自行萌出。嵌入牙槽窝的乳牙不应拉出复位。如嵌入的牙不能自行萌出应拔除。

（3）牙冠折断者乳牙多已露髓，可做活髓切断或根管充填，如果患儿不能合作完成治疗，可以拔牙。

（4）牙根折断者，去除断冠，保留折根，可不做处理，待其自行吸收。

61.萌出性龈炎的定义　萌出性龈炎是在乳牙和第一恒磨牙萌出时常可见的暂时性牙龈炎，沿牙冠的牙龈组织充血，随牙齿的萌出而渐渐自愈。有时在乳牙萌出之前，临床可见覆盖牙的黏膜局部肿胀，呈青紫色，内含组织液和血液，称之为萌出性囊肿，一般不影响牙齿的萌出，若影响萌出，则需切开，去除部分组织，使牙冠外露。

62.不洁性龈炎的临床表现　不洁性龈炎多见于3～5岁不能掌握正确刷牙方法，口腔卫生差的儿童，乳前牙和乳磨牙的唇颊侧症状较明显，龈缘和龈乳头红肿，易出血，局部有牙垢和食物残渣附着。炎症多为慢性，有时出现急性症状，严重时可以破坏牙槽骨。治疗应及时局部洁治，控制感染，若继续忽视口腔卫生，延误治疗，或受全身因素的影响，可演变成牙周炎。

63.口呼吸型增生性龈炎的临床表现　患儿口唇长期启开，口轮匝肌松弛，前牙区的牙龈、口腔黏膜、表面干燥、唾液变稠、牙龈发生炎症和增生。轻度时，唇侧牙龈发生炎症，进而变为肥厚，黏膜表面粗糙，有小裂纹。严重时，牙龈乳头呈蕈状肥大，甚至遮盖牙面。

64.药物性牙龈增生特点　药物性牙龈增生是指患癫的儿童，长期服用抗癫药物大仑丁而引起的牙龈过度增生。

其临床特点是：

（1）有服用大仑丁类的抗癫药物的历史。

（2）牙龈增生有其好发的部位和顺序。好发部位是牙齿唇面或颊面的牙龈，增生的顺序多数是上颌前牙唇面→下颌前牙唇面→上颌后牙的颊面→下颌后牙的颊面。

（3）牙龈增生的程度与服药的年龄时期有关。若在恒牙萌出前就开始服用此类药物，增生的牙龈组织可使恒牙萌出受阻；若在恒牙萌出后服用药物，增生的牙龈组织可将牙冠部分覆盖。

（4）增生的牙龈表面呈颗粒状或小叶状，增生的牙龈乳头在牙面相接触处出现裂沟。口腔卫生不良者则可引起继发感染，继发感染之后则使增生牙龈的表面颗粒消失。

（5）牙龈增生严重时，还可使牙齿发生移位，扭转，以至于牙列不齐。

65.青少年牙周炎的临床特征

（1）牙齿松动和移位：在牙龈还未出现明显炎症时，牙齿就已出现松动，并逐渐加重，在松动的同时伴有牙齿移位，特别是上颌切牙和第一磨牙更为明显。

（2）牙龈炎症不明显：早期牙龈炎症不明显，口腔卫生情况较好。但由于牙齿的松动和移位，引起牙齿之间的食物嵌塞，局部自洁作用较差，使牙齿炎症加剧而出现牙龈红肿和牙周袋溢脓现象。

（3）牙周袋的形成：病变早期的牙周袋窄而浅，当牙龈炎症明显时才使其加宽和加深。严重者也可形成牙周脓肿。

（4）牙槽骨吸收：病变早期的牙槽骨吸收不明显，X线片仅看到牙周膜腔增宽，硬板破损的现象，随后病变发展迅速，出现牙槽骨的进行性吸收。

（5）无明显症状：除上述表现外，患儿并无明显自觉症状。因为症状不明显而常常延误就诊和治疗。

青少年牙周炎的病因至今尚不十分清楚。因此，当我们了解了该病的临床特征之后，能做到早期发现，早期治疗就具有十分重要的意义。

66.急性假膜型念珠菌口炎的临床表现及治疗方法

（1）临床表现：

①感染好发于唇、舌、颊、软腭与硬腭等黏膜，口腔黏膜最初出现充血、水肿，随后表面出现散在的凝乳状斑点，而后这些斑点逐渐扩大，相互融合，形成乳白色的微微高起的斑膜，形似凝乳块。斑膜的大小不等，可以出现在唇、颊、腭或舌黏膜上，有时可波及咽部黏膜。严重者，口腔黏膜的大部或全部均可被斑膜覆盖，若蔓延至咽部，甚至波及肺部，则可危及生命。

②白色念珠菌感染后形成的斑膜又称为假膜，假膜是由纤维蛋白，脱落的上皮细胞和炎症细胞等构成。

③检查时，假膜容易擦去，可见黏膜为红色创面。

（2）治疗方法

①1%～2%碳酸氢钠溶液轻轻擦洗患儿口腔，每2～3小时1次，擦洗需家长掌握，目的是清除掉残留的食物，保持口腔碱性环境，从而抑制白色念珠菌生长。

②局部涂布制霉菌素混悬液，浓度为10万U／ml，每2～3小时局部涂1次。

③加强婴儿营养，增强患儿抵抗力。

④在用药物治疗的同时，家长本身也应注意口腔卫生和食具的消毒。

67.坏死性龈炎的临床表现　坏死性龈炎又称急性溃疡性龈炎，多见于儿童的前牙，好发于牙龈边缘和龈乳头处，其临床表现为：

（1）组织坏死：牙龈边缘和龈乳头发生坏死，使牙龈边缘覆盖一层灰绿色的假膜，此层假膜是由坏死组织和炎性渗出物组成，牙龈呈刀切状坏死。

（2）牙龈易出血：坏死牙龈周围的黏膜充血、红肿，发生炎症，若将假膜擦去，或去除坏死组织，下面露出的是出血的创面，触之疼痛明显且易出血。

（3）恶臭：患坏死性龈炎的患儿口腔有一种特殊性的腐臭，这与感染的细菌和组织发生坏死有关。

（4）感染可向深层和周围黏膜发展：当患儿全身状况未得到改善或机体抵抗力极度降低时，坏死性龈炎的炎症则可向深部发展，出现附着牙龈的坏死，牙槽骨外露，牙龈松动及颌下淋巴结肿大等。若合并其他细菌的感染，炎症则由于龈向黏膜发展，使感染波及到与病灶相应的唇、颊黏膜上，有“面颊坏疽”及“走马疳”之称。此时患儿口腔恶臭明显。

68.坏死性龈炎的治疗

（1）氧化剂：用1.5%～3.0%过氧化氢溶液或0.1%高锰酸钾溶液反复含服，每3小时1次。

（2）杀菌剂：0.05%氯己定液含漱或口含0.25%金霉素液每日数次，口服甲硝唑片0.2g，每日3次。

（3）抗生素：病情严重者，除局部用药外，还需全身应用抗生素。以青霉素为首选药5万～10万U／（kg·d）肌注。

69.儿童口角炎的病因

（1）儿童的不良习惯：如经常以舌舔口角与口唇，咬手指，铅笔等，导致口角损害。

（2）儿童唾液分泌过多，经常使口角潮湿，刺激局部黏膜与皮肤。

（3）口角潮湿，皲裂或长期服用抗生素，导致白色念珠菌感染。

（4）维生素B2缺乏：因食物摄入量不足或因消化功能不良，机体吸收少所致。

70.口角炎的临床表现及治疗方法

（1）临床表现

①对称性的口角区皮肤的潮红、脱屑、形成糜烂面，发生皲裂，皲裂呈水平状，可见浅表的裂隙，与黏膜皲裂相连。

②口角区的皮肤湿润呈苍白色，其周围为范围不等的轻度皮炎。

③皲裂的渗出液结成淡黄色痂，化脓性感染后显示黄褐色痂张口可导致痂裂出血、疼痛，影响患儿说话与进食。

（2）治疗方法

①局部用消炎防腐类溶液洗涤，如0.1%高锰酸钾溶液，1.5%过氧化氢溶液，2%碳酸氢钠等。

②无渗出时可涂含有抗生素或激素的软膏。

③凝有白色念珠菌感染时，可涂以1%～5%克雷唑霜或10万U／ml的制霉菌素混悬液。

④维生素B2缺乏者，给予维生素B25mg／片，每日3次口服。

71.口-眼-生殖器综合征的临床表现

（1）口角炎或伴唇红纵裂与鳞屑形成，有时伴有萎缩性舌炎。

（2）眼球结膜炎，有灼热异物感，角膜睫状体充血，视力减退。

（3）阴囊对称性红斑，伴细小秕糠状鳞屑，红斑边级常见痂皮，并有轻度瘙痒，严重时红斑鳞屑与痂皮可波及两大腿内侧皮肤。

72.李-弗（Riga-Feda）病的定义

李－弗病是指因新萌出的下颌乳中切牙的切缘锐利或因舌系带过短且偏近舌尖，使舌系带不断与下颌乳中切牙的切缘摩擦而发生的溃疡，损害常位于舌系带中央的两侧，类似字母φ形，左右对称。

73.疱疹性口炎的临床表现

（1）疱疹性口炎是一种急性感染性炎症，多发于6岁前的儿童。

（2）常有与疱疹患者的接触史，潜伏期约为1周，起病急，全身症状明显。

（3）可发于口腔黏膜角化程度不等的任何部位，初期为部分黏膜充血、水肿、平伏而不隆起和界限清楚的红斑，随后红斑上出现针头大小或直径约2mm数量不等的圆形小水疱，一般丛集成簇，疱壁很薄，易破，小溃疡可以扩大、融合，形成稍大边缘不规则的弧形溃疡。7～10天后溃疡愈合不留瘢痕。

（4）唇、口角、鼻、颏等区域发生的皮肤损害，通常在水疱发生前出现瘙痒，灼热与肿胀感，随即在红斑上出现针头大小或直径2～3mm不等的若干小水疱，成簇，逐结成黄色痂皮，7～10天，痂皮脱落后无并发感染者不留瘢痕。

74.疱疹性口炎的治疗

（1）局部治疗：消炎防腐止痛剂涂布或撒敷，用1%～5%5-碘－去氧尿嘧啶核苷的混悬液涂布或使用0.1%疱疹净眼药水。

皮肤损害的治疗以保洁净、防止感染，促使干燥结痂为主，若疱疹破裂且范围较广泛时可用浸有复方硼酸液的一层纱布湿敷。

（2）全身治疗：保证患儿充分休息，给大量维生素B、C及有营养价值的易消化的饮食，给予抗病毒制剂，为预防感染，可给予抗生素，局部或全身禁用皮质类固醇药物。

（3）预防：儿童聚集的场所，一旦出现本病立即做好消毒隔离工作，消毒玩具、食具、曝晒被褥、房间陈醋熏蒸、儿童集体服用板蓝根汤。

75.游走性舌炎的临床表现　游走性舌炎是一种浅层的慢性剥脱性舌炎，多发于儿童，特别好发于婴幼儿。游走性舌炎主要发生在舌尖、舌缘和舌背的前部，有时也出现在舌腹。它的主要表现有：

（1）舌黏膜出现暂时性丝状乳头的剥脱和消失。剥脱区可以是圆形、椭圆形或不规则形。

（2）丝状乳头剥脱之后出现红色斑块，斑块边缘呈灰黄色，微微高起，界限清晰。红斑区的丝状乳头消失，但菌状乳头无变化。

（3）小的剥脱区可以相互融合，形成较大的剥脱区。剥脱区范围可逐渐扩大向周围蔓延。又由于丝状乳头的剥脱可以边剥脱边修复，使剥脱区的形状经常变化，似在“游走”。

（4）丝状乳头的剥脱也可完全修复，使舌黏膜恢复正常，但还可复发。游走性舌炎的病程可长达数年，不少患儿在幼儿期后渐渐消失。

（5）丝状乳头剥脱严重时对刺激性食物有时感到不适，一般无明显症状。

76.乳牙早失的危害　牙齿在牙列中保持正确的位置是多方面力量互相作用的结果。一旦乳牙过早缺失，就会造成邻牙缺牙间隙倾斜移位，对牙会上长或下垂，造成咬合紊乱，增加后继恒牙错畸形的发生。

77.牙齿早失保持间隙应考虑的因素

（1）儿童的年龄和牙龄：乳牙丧失时年龄越小，邻牙倾斜的机会越多，乳牙早失后，牙齿间隙缩窄最快发生在拔牙后6个月内，如继承恒牙近期内不能萌出，间隙就会减小，需及时制作间隙保持器，乳牙越接近替换时脱落，邻牙很少倾斜移位。

（2）恒牙胚发育情况：通过X线片了解继承恒牙胚的情况，是否存在、有无扭转、弯曲和错位，能否正常萌出，以及恒牙表层覆盖的骨质是否完整和厚度。

（3）牙齿萌出的先后顺序：观察早失牙的邻牙与正在发育、萌出牙齿之间的关系，判断是否需要做缺隙保持器和做何种间隙保持器，第一乳磨牙早失的影响取决于咬合发育的阶段及第一恒磨牙和恒侧切牙萌出情况，第二乳磨牙早失后，第二恒磨牙和第一恒磨牙的发育萌出情况对其影响较大。

（4）乳牙早失的部位

①乳切牙早失：间隙变小或消失的较少。

②乳尖牙早失：间隙易变小，甚至消失，致恒尖牙错位萌出。

③乳磨牙早失：如果第一恒磨牙正在活动萌出时，磨牙间隙很容易缩小或消失，尤其第二乳磨牙早失，间隙变化明显。

（5）年轻恒牙早失的间隙处理：恒前牙早失后近期内牙齿就可能移位。因此由外伤等因素，造成恒前牙早失后须立即处理，尽可能早做间隙保持器，不能等待创口常规愈合后再取印模，制作间隙保持器。第一恒磨牙早失后，不论第二恒磨牙萌出与否均向近中移位。8～10岁儿童的第二恒磨牙近中移位距离较大。如第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出后丧失，第二恒磨牙则只向近中倾斜，该区其他牙向远中移位，造成复杂的错畸形，因此第一恒磨牙早失应及时采取措施。

78.间隙保持器应具备的条件

（1）能保持间隙的近远中距离，防止对牙过长，使继承恒牙顺利萌出。

（2）不妨碍牙齿萌出及牙槽骨高度的增长。

（3）不妨碍颌骨及牙弓的正常生长发育。

（4）恢复咀嚼功能及发音功能。

（5）维持正常的下颌运动和咬合关系。

（6）不引起邻牙龋坏或牙周黏膜组织疾病。

（7）不引起患儿口腔不良习惯和心理障碍。

（8）制作简单，容易调整、修理，不易变形。

（9）设计制作保持器应取得患儿及家长的理解与配合。

79.间隙保持器的种类

（1）半固定式间隙保持器：①远中导板间隙保持器；②带环丝圈式间隙保持器；③全冠丝圈式间隙保持器；④充填式间隙保持器。

（2）固定式间隙保持器：①舌弓式间隙保持器；②Nance腭弓间隙保持器。

80.缺隙保持器的适应证与非适应证

（1）适应证：乳牙早失，X线检查恒牙胚发育正常，牙根正在形成，缺隙有变小趋势，应加缺隙保持器。

（2）非适应证：乳牙早失，恒牙面无组织覆盖，且间隙大于恒牙萌出时所需要宽度，经定期检查，缺隙无缩小者，不必加缺隙保持器。乳牙早失且先天恒牙缺失可不加保持器。

81.全冠丝圈或间隙保持器的适应证及制作方法

（1）适应证

①单侧第一乳磨牙早期丧失。

②第一恒磨牙萌出后，第二乳磨牙单侧早期丧失的病例。拆除导萌器后，也要换上此装置。

（2）制作方法

①制备基牙，预成冠试戴，合适状态下取印模。

②设计外形线，在工作模型上设计丝圈位置，丝圈的颊舌径要比继承恒牙的冠部颊舌径稍宽。丝圈与尖牙接触的位置要在远中面最突起点或此点稍下方，与第一恒磨牙接触点应在近中外形高点。

③丝圈的制作，用0.9mm直径的不锈钢丝，从与乳尖牙或第一恒磨牙接触部开始弯曲，与金属冠的焊接部位在颊舌角部，焊接后打磨抛光。

④保持器的装戴，先试戴丝圈式间隙保持器，检查丝圈与牙及黏膜的接触情况，用粘结剂粘于牙上。

82.年轻恒牙拔除的适应证

（1）患牙因龋蚀等致牙冠严重缺损或呈残冠、残根状、牙髓感染，丧失咀嚼功能，但无法以充填或冠修复等方法修复者。

（2）根尖周病变严重，骨质破坏范围大，无法以根管治疗治愈者。

（3）外伤牙无法保留者。

（4）牙列为恒牙萌生所留的间隙不足，有时必须对恒牙减数拔除。

83.拔除第一恒磨牙较为恰当的时间　第一恒磨牙因牙冠严重破坏而难以保留时，从牙列形成及功能等方面考虑，可选择拔除第一恒磨牙，让第二恒磨牙移位代替第一恒磨牙。此时患儿的年龄宜在8～9岁，第二恒磨牙尚未萌出，牙髓虽已形成而牙根尚未形成，牙胚位于第一恒磨牙牙颈线以下。

84.关于第一恒磨牙需要注意的问题

（1）在混合牙列期，第一恒磨牙道出萌出，常不为人们所重视，误认为是乳牙，加之患龋早，患龋率高，且进展速度快。第一恒磨牙又是主要行使咀嚼功能的牙，故要注意保护。在治疗乳牙龋时，应先仔细查看第一恒磨牙情况，做到早发现，早治疗。

（2）第一恒磨牙萌出到第二双尖牙萌出这段时间内，第一恒磨牙的生理性近中移动消失，故在充填第一恒磨牙时，只要恢复解剖外形便可，不一定要强调邻接点的恢复。

（3）第一恒磨牙残冠残根拔除问题。

①第一恒磨牙萌出较早，常在萌出过程中即已患龋，且病变进展速度快，极易成为残根残冠，很难修复，即使能暂时修复，也难以长久维持咬合功能，故对第一恒磨牙的残根残冠，即使无明显的根尖病变，也应及时拔除，让第二第三恒磨牙能分别前移占据近中邻牙位置。

②拔除第一恒磨牙，必须有第三恒磨牙胚，若第三恒磨牙先天缺失，则应尽量保留第一恒磨牙，否则可造成第二恒磨牙无对牙，影响咀嚼功能。

③拔除第一恒磨牙的时机还要参考年龄，据恒牙萌出规律，8～10岁拔除最为合适。第二恒磨牙处于牙胚时期，当其前面的牙齿丧失后可近中移动而正常萌出取代第一恒磨牙的位置。如拔除过早，第二恒磨牙不能及时萌出占居第一恒磨牙位置，致使对牙伸长；如过晚，第二恒磨牙则不能近中移动占居或完全占居第一恒磨牙的位置，造成牙冠前倾和牙间隙。

④拔除时最好参考X线片，即第二恒磨牙牙冠已经形成且在第一磨牙牙颈线下，或牙根部分又尚未形成，或牙根发育约1／3时，是拔除第一恒磨牙的最佳时期。

⑤如果年龄在10岁以上，或X线示牙根部形成超过1／3或更多，不能近中移动取代第一恒磨牙，则应尽量保留第一恒磨牙至第二恒磨牙和第二双尖牙萌出，牙根形成后再拔除第一恒磨牙，以利于义齿修复，防止邻牙倾斜。

⑥至于外形，美观，充填材料的选择上不必强求。

85.乳牙是拔除还是保留的临床标准

众所周知，乳牙是暂时牙，到一定时期就会被恒牙所取代，但是，乳牙又是儿童时期的主要咀嚼器官，对儿童的营养、发育、消化有着重要的意义。此外，乳牙的存在以及其所行使的咀嚼功能，又是刺激颌骨和牙弓正常发育、继承恒牙的正常萌出和排列的必要条件，尤其是乳尖牙和第二乳磨牙在这方面更为重要。因此，对患病的乳牙特别是乳尖牙和第二乳磨牙不可轻易拔除，而应做患牙的保守治疗，尽可能的使乳牙维持到替换期。

已接近替换期的乳牙，可以不予治疗。如果经常反复肿胀疼痛，则应拔除。因此，掌握对患病的乳牙是拔除还是保留的标准，首先应鉴定其是否已到替换期。判断乳牙替换期的标准为：

第一，参考患儿的实足年龄和乳恒牙替换的年龄规律。但也要考虑到个体差异。

第二，因为牙齿的萌出有一定的顺序，左右同名牙是成双萌出的，所以可参考口腔中已萌出的恒牙的情况，特别是对称恒牙是否已经萌出。

第三，在接近替换期时，乳牙根已大部吸收，临床松动明显，所以可参考乳牙的松动度。

第四，可参照X线片的检查，X线检查应注意替换期的3个指征：

①乳牙根吸收已达一半或已吸收大部。

②恒牙胚牙根已形成一半或已大部形成。

③恒牙位置已接近乳根牙分叉，分叉处牙槽骨极少或已消失，特别是牙胚骨腔硬板已消失。如果具有以上3个指征，乳牙即可拔除。如果恒牙根已形成大部，乳牙根分叉处牙槽骨极少或已消失，即使乳牙根尚未吸收也应拔去乳牙，不然容易造成乳牙滞留。