多灶性胶质瘤

【临床资料】

患者男，53岁。以1d内癫癎发作3次就诊，神经系统查体无阳性发现。

【影像学检查】

1.CT　平扫见右侧颞叶内侧面、胼胝体压部偏左结节状稍高密度影，边界不清，占位效应不明显［图5（1）a、b］。

2.MRI　平扫示双侧颞叶、胼胝体压部偏左侧病变呈T1混杂、T2稍高信号，右侧颞叶病变边界较清，呈类圆形，余病变边界不清［图5（1）c、d］。增强检查示上述病变呈结节样强化，中心可见无强化坏死区，边界较为清楚［图5（1）e、f］。

【诊断与鉴别诊断】

患者为中年男性，脑内多发结节状强化伴中心坏死，应与下列病变鉴别：

1.转移瘤　病变常多发且位于皮髓质交界区，增强后呈结节或环状强化，均与本例相符，故应首先考虑。

2.淋巴瘤　CT多呈等、高密度，MRI主要表现为T1低、T2高信号，也可均为等信号；囊变、坏死、出血相对少见，边界较清，水肿轻，增强后多呈明显均匀强化；与本例表现不符，基本可排除诊断。

3.多发性胶质瘤　脑内发生2个以上的胶质瘤，影像学表现与单发胶质瘤相似，少见，但本例不能完全除外。

本病例术前诊断为脑内多发异常强化，考虑转移瘤可能性大，建议胸部CT检查。

【手术记录与病理】

经MRI增强检查定位，选择左颞后病变为靶点，穿刺收集约5mm×5mm×10mm暗紫红色血运丰富之肿瘤样组织，冷冻病理提示恶性胶质瘤。

病理结果：间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级），其中可见小血管内皮细胞增生和不典型小灶性坏死，因送检组织太少，不除外胶质母细胞瘤。

【讨论】

脑内多发性胶质瘤是指脑内发生2个或2个以上的胶质瘤，占胶质瘤的1%～10%。它可为：

1.多中心性胶质瘤（multicentric gliomas）　指远离的各自独立的胶质瘤发生在不同的脑叶或半球，显微镜下未见病灶间有任何联系或播散的征象。组织病理学类型可以相同也可以不同，以较低级别胶质瘤，如星形细胞瘤和室管膜细胞瘤多见［图5（2）］。

2.多灶性胶质瘤（multifocal gliomas）　其为多发病灶，但镜下可见病灶间有肿瘤细胞相连或有明显播散的征象。其组织病理类型常相同，以多形性胶质母细胞瘤多见。如果不同病灶出现相同的影像，则有可能为多灶性胶质瘤。如果不同病灶的影像学表现不同，则可能为多中心性胶质瘤。本病例病灶多发，但不同的病变影像表现相似，符合多灶性胶质瘤。

多发性胶质瘤的临床特点为：病程短，症状发展迅速，而且病初容易和其他疾病混淆，以下几点有助于与转移瘤进行鉴别诊断：①转移瘤多发于顶枕叶的皮质及皮质下，而胶质瘤则不定；②转移瘤瘤周水肿明显，而多灶性与多中心性胶质瘤周围水肿相对较轻；③病灶的均一性不同：多发性脑转移瘤的病灶常较小，大小多相近，强化程度相同；多灶性胶质瘤的大小常差别明显，而多中心性胶质瘤的大小和密度则可以明显不同。

图5（1）　多灶性胶质瘤
a、b.CT：平扫，右侧颞叶内侧面（△）、胼胝体压部偏左（↑）结节状稍高密度影，边界不清；c～f.MRI：平扫双侧颞叶、胼胝体压部偏左侧病变呈混杂T1、稍长T2信号（△）；增强检查上述病变呈结节样强化（△），中心可见无强化坏死区，边界较为清楚

图5（2）　多灶性胶质瘤
a～d.MRI：平扫示左侧额叶病变呈T1等、T2高信号，边界较清楚，其周边可见囊变区，病变内部及边缘可见T1高信号影，考虑为出血（病理：混合性少突－星形细胞瘤Ⅱ级）；增强扫描病变为片状中等程度不均匀强化，其中多个无强化囊变坏死区。右侧颞叶病变呈片状T2高信号，边界较清楚（病理：纤维型星形细胞瘤Ⅱ级）

（郭　慧　张　敬　张云亭）