脑膜胶质瘤

【临床资料】

病例1：患者女，22岁。主因左侧肢体麻木无力2个月，头痛伴复视1个月入院。神经系统查体：左肢肌力Ⅴ－级，肌张力高，浅感觉减退。

病例2：患者男，43岁。主因无诱因头痛，伴头晕、恶心1个月入院。神经系统查体：四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。

【影像学检查】

例1：

1.CT　平扫，右顶镰旁可见一等密度肿块影，边界较清楚，其内可见斑片状钙化影，肿物与邻近大脑镰关系密切，周边可见大片状低密度水肿影［图13（1）a］。

2.MRI　平扫，右镰旁肿块形态不规则，呈T1等、T2稍高信号，内部信号不均匀，边界较清楚，肿块部分周边可见线状T1低、T2高信号影，肿块于镰下向左侧延伸，周边顶叶可见大片状水肿信号［图13（1）b、c］，右侧侧脑室与左侧侧脑室三角区受压变形，中线结构稍左偏；增强扫描，病变呈明显强化，其内可见不规则片状无强化区［图13（1）d］。

图13（1）　间变性少突胶质细胞瘤
a.CT：平扫，右顶镰旁等密度肿块，其内可见斑片状钙化影，肿物与邻近大脑镰关系密切；b～d.MRI：平扫肿块呈T1等、T2稍高信号，内部信号不均匀；增强扫描病变呈明显强化，其内可见不规则片状无强化区

例2：

1.CT　平扫，右额镰旁可见一稍高密度肿块影，边界清楚，其内密度不均，可见片状高密度，考虑出血［图13（2）a］。

2.MRI　平扫，右额镰旁混杂信号影，主要呈T1等、T2稍高，其内可见不规则T1、T2高信号（亚急性出血），T1稍低、T2稍高信号及流空血管信号，病变边界清楚，邻近脑实质受压变形，两者间隐约可见线状长T1、长T2信号影［图13（2）b、c］，双侧侧脑室前角受压，中线结构向左侧移位；增强扫描，病变呈不均匀明显强化，边缘锐利，可见“硬膜尾征”［图13（2）d］。

图13（2）　少突－星形细胞瘤
a.CT：平扫，右额镰旁稍高密度肿块，其内可见片状高密度区；b～d.MRI检查：平扫，肿块呈混杂信号，主要呈T1等、T2稍高信号，其内可见流空血管信号；增强检查，病变呈不均匀明显强化，可见“硬膜尾征”（△）

【诊断与鉴别诊断】

脑肿瘤的影像学诊断一般遵循先定位，再根据影像学表现及该解剖区域可能出现的疾病建立鉴别诊断病谱，通过结合临床资料及肿瘤的发生率作出与病理结果尽可能近似的定性诊断。显然，定位的准确与否直接影响鉴别诊断病谱的建立，因此，定位诊断是影像学诊断的首要环节。本组两个病例其影像学表现均具有颅内脑外肿瘤的一些特征，从肿瘤本身影像学特征及脑外肿瘤发生率考虑病例1首先考虑为脑膜瘤，而病例2病变内可见出血及囊变区，瘤周血管较丰富，结合发病率首先考虑脑膜瘤，但考虑到病变内信号特点及患者为中年男性，也不能除外血管外皮瘤的诊断。

【手术记录与病理】

例1：脑组织肿胀，搏动差，沿中线大脑镰分开，见红色肿物边缘，与正常脑组织分界清，血运丰富，包膜完整。术后诊断：右顶镰旁脑膜瘤；病理：（右大脑镰旁）间变性少突胶质细胞瘤（Ⅲ级）。

例2：脑组织张力高，于额前可见紫红色病灶，切除病灶附近脑组织，沿肿瘤分离边界，见肿瘤质软，血运丰富，呈紫红色……与大脑镰轻度粘连，可见明显基底，肿瘤供血以大脑前动脉为主。术后印象：脑外肿瘤；病理：（右额）少突－星形细胞瘤，局部细胞增生活跃（Ⅱ～Ⅲ级）。

【讨论】

本组两个病例其影像学表现均具有颅内脑外肿瘤的一些特征，在定位诊断方面均考虑为颅内脑外肿瘤，同时也得到了手术证实。但病理结果却出乎我们的意料，原因是对异位脑膜起源的胶质细胞肿瘤缺乏一定的了解，加上其发病率极低又缺乏特异性的影像学征象，因此不敢贸然提出这样的诊断。脑膜胶质瘤或脑膜胶质瘤病国内外文献偶有报道，其定义为：肿瘤基于柔（硬）脑膜，与脑或脊髓无直接延续，无确切脑实质内肿瘤作为种植转移的根源。关于脑膜胶质瘤的起源尚不十分清楚，可能是胚胎期神经上皮细胞在脑膜的残留或经脑膜的血管异位到脑膜组织中所致。从现有的报告看，脑膜胶质瘤可为少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、混合性胶质瘤、星形母细胞瘤等，但以少突胶质细胞瘤更为多见。脑膜胶质瘤好发于青年人，可表现为局限性肿块也可为弥漫生长即所谓脑膜胶质瘤病，肿瘤一般不侵犯脑实质。

认真回顾这两个病例，有一些特点值得我们思考：第一个病例患者比较年轻仅为22岁，肿块呈分叶状，其内可见囊变坏死区，病灶内可见大的斑片状钙化（脑膜瘤多为点状或沙粒状钙化），且水肿明显。第二个病例患者为中年男性，肿块也呈分叶状，瘤内可见出血和坏死囊变区。当同一病例出现多个非脑膜瘤特征性表现时，应考虑到一些少见病的可能性，如血管外皮瘤、幕上血管母细胞瘤、脑膜肉瘤以及脑膜胶质瘤等，这对我们开阔思路，加强横向联系，避免遗漏和误诊，从更广和更深的层面认识疾病有较大益处。但影像学诊断是通过显示病变的生物学行为和大体病理改变来推测病变的组织学性质，而不能直接显示病变的组织学或细胞学结构，这种限度决定了影像学检查不可能在术前对所有病变都能作出准确的诊断和鉴别。目前MRI检查的MRS、DWI及CT灌注成像对本病诊断可有参考价值。

（郭　慧　李　威　张　敬　张云亭）